秦曉丹 莫安春 劉泉

【摘要】目的：通過分析經傳統(tǒng)牙支持式數字化種植外科導板和改良牙支持式數字化種植外科導板引導植入的種植體術后與術前設計的三維位置的誤差，研究改良牙支持式數字化種植外科導板的精確性。方法：共納入50例門診種植牙患者，隨機分兩組。術前取模并拍攝錐形束CT（CBCT）提取Dicom數據，發(fā)由技工所設計并制作傳統(tǒng)及改良后的數字化種植外科導板，導板手術后再次拍攝CBCT并提取醫(yī)學數字成像和通信（Dicom）數據，輸入分析軟件，分別測量75顆種植體近遠中向、頰舌向術后實際三維位置與術前設計三維位置頸部、根部和角度的誤差。結果：測量75顆種植體術前和術后的三維位置偏差，兩組植入位置的各項偏差均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。結論：采用改良數字化種植外科導板引導種植體植入，可減小誤差，提高種植外科導板引導種植體植入的精確性。

【關鍵詞】改良數字化種植外科導板；精確性；牙支持式

【中圖分類號】R78 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）12-0209-02

缺失牙對于人們日常生活的影響越來越引起大家的重視，而缺失牙首選的修復方法由固定義齒修復逐漸轉向種植義齒修復[1]，“以修復為導向的種植”也對種植醫(yī)生提出了更高要求。近年來，隨著錐形束CT（CBCT）、計算機輔助設計與制造（CAD/CAM）等數字技術在口腔領域的飛速發(fā)展，利用相關軟件在計算機上對種植體植入位點進行設計成為現(xiàn)實。在數字化種植設計中，醫(yī)生能夠預估術中可能會遇到的問題，并且精確地將術前設計的種植體位點轉移至患者口內，滿足了種植外科對手術的精確性、安全性等要求。

數字化種植外科導板引導種植體植入包括一系列復雜的診治過程，每一個步驟均可能產生誤差。其中，導板金屬導環(huán)的不穩(wěn)定或導板折裂等因素造成導板手術無法順利進行，不能準確植入，違背了以修復為導向的種植手術的初衷，據此，我們對傳統(tǒng)導板進行改良，擬通過臨床病例系列試驗考察改良導板引導植入的種植體術后與術前三維位置的精確性，為臨床推廣提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年9月至2019年7月在本院就診的門診種植患者50例，隨機分成兩組，對照組（傳統(tǒng)導板）20例和觀察組（改良導板）30例。其中，對照組男性11例，女性9例，年齡18～73（45.3±17.2）歲；觀察組男性13例，女性17例，年齡18～75（45.4±17.0）歲。兩組患者的年齡和性別差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：選取年齡18歲以上，無全身系統(tǒng)性疾病或穩(wěn)定在正常范圍內，無不良咬合習慣，張口度良好等。

排除標準：張口受限；種植體初期穩(wěn)定性不足，需自由手調整種植體植入深度者；手術中導板就位不穩(wěn)定，出現(xiàn)明顯偏差者。

1.2 方法

1.2.1 材料準備

所有患者均使用牙支持式導板。錐形束CT（NewTom，QR s.r.l公司，意大利），Simplant軟件（Materialise N.V.，比利時），種植系統(tǒng)：Anthogyr系統(tǒng)（安卓健集團，法國），種植體42顆，Straumann系統(tǒng)（士卓曼集團，瑞士）種植體25顆，Apollo系統(tǒng)（北京萊頓醫(yī)療器械有限責任公司）種植體8顆，數字化種植外科導板（成都口口齒科技術有限公司）。

1.2.2 導板制作過程

兩組均采取相同流程。（1）評估患者口內情況。（2）獲取醫(yī)學數字成像和通信（Dicom）數據，導入Simplant數字化導板設計軟件中，重建出三維頜骨影像。（3）以硅橡膠制取患者口內印模，灌模后排牙，掃描模型和排好的牙，并轉化為STL格式文件。（4）將STL格式文件導入導板設計軟件中，與頜骨影像進行重疊。（5）根據缺牙區(qū)骨量選擇適合的種植體的型號，虛擬植入種植體，確保種植體的位置能夠滿足良好的功能和美學效果。（6）生成數字化種植外科導板STL，通過3D打印技術制作導板（對照組使用導環(huán)，觀察組不使用導環(huán)）。（7）在導板的引導下制備種植窩洞并植入相應的種植體。（8）種植術后拍攝CBCT，并獲取Dicom數據。

1.2.3 精度分析

將術后Dicom數據導入種植設計軟件重建，在種植體植入位點放置虛擬種植體并與已植入的種植體重合，生成術后數字化導板，并導出STL，將此術后導板STL數據與術前導板進行重疊。

1.3 觀察指標

由同一位醫(yī)生根據術后導板放置術后虛擬種植體并與術前虛擬種植體進行比較，測量種植體頸部、根部中心點的距離，以及種植體長軸的交角，分析術前設計的位置與術后實際位置在近遠中向、頰舌向及角度上的偏差，每個測量項目測量3次取平均值，以評價傳統(tǒng)和改良口腔數字化種植導板引導種植體植入的精確性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計量資料采用（x±s）表示，兩樣本間采用獨立樣本t檢驗，當P< 0.05數據差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過比較觀察組與對照組植入位置的各項偏差均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表1。

3 討論

數字化導板的廣泛應用使得術者在術前設計時能對手術有整體的評估，對于手術難度有較好的預判，并設計完善的手術方案，以此設計制作的導板更能對種植體植入的三維位置進行有效引導和控制，使種植體能處于較理想的位置，提高手術的精確性。

術后虛擬種植體與影像的重合是本研究的難點，金屬周圍的CBCT影像常常有偽影產生，但種植體為純鈦貴金屬，偽影表達較低，圖像準確性高[2]，且偽影呈X型或縱行條索狀[3]，因此在虛擬種植體與術后種植體影像的重合中以種植體為中心旋轉影像，尋找較為清晰的影像與虛擬種植體進行重合，可較為精確的獲得術后種植體的位置及方向。

研究證實，數字化種植外科導板手術比傳統(tǒng)的種植手術更準確[4]，可避免自由手植入的許多風險。Sarment等[5]報道，Simplant系統(tǒng)的角度誤差為4.5°±2.0°，種植體頸部和根部的誤差值分別為（0.9±0.5）mm和（1.0±0.6）mm。Van Assche等[6]對19篇文獻進行了Meta分析，包括1688枚種植體，10個不同的引導系統(tǒng)，得出總體的角度偏差值為3.81°，種植體頭部偏差值1.09 mm，種植體尾部偏差值1.28 mm，深度偏差值0.46 mm。

通常導板的金屬導環(huán)是以粘接的方式與導板連接，手術中壓板的反復拔插常導致導環(huán)松動或被帶出。Choi等[7]研究表明導環(huán)的直徑和長度、導環(huán)與骨面的距離會影響種植體植入的精確性，而導環(huán)的長度是主要影響因素，增加導環(huán)的長度可以提高種植體植入的精確性。Vrielinck等[8]指出由于壓板的內徑比鉆針的直徑大，鉆針與壓板之間存在可讓性，鉆針插入壓板后會有一定幅度的擺動，從而影響種植窩洞預備的精確性。因此，我們對數字化種植導板進行改良，去除了金屬導環(huán)，加高引導孔，通過壓板與引導孔直接接觸，從而避開了導環(huán)長度的固有限制以及導環(huán)與導板連接不穩(wěn)定產生誤差的風險。本研究結果表明，試驗組與對照組植入位置的各項偏差均有統(tǒng)計學差異（P<0.05），證明了改良后的數字化種植導板比傳統(tǒng)數字化種植導板能更精確的植入到理想三維 位置。

我科50例種植導板手術患者75顆種植體的誤差均值在可接受范圍內，整體取得較滿意的效果。回顧數字化導板的設計制作及手術過程，可以發(fā)現(xiàn)諸多潛在的容易產生誤差的問題，導致種植體術后的三維位置與術前設計有一定差距。主要有以下因素：圖像失真或CT層厚過大可造成影像學誤差、不同品牌CBCT設備Dicom數據的轉換產生誤差；采集模型圖像或制取印模的材料可引起誤差；模型STL數據與CT圖像融合誤差；導板制作誤差；術中導板固定誤差；操作誤差等。對于種植體的植入深度本文并未作對比，筆者認為對于文中所使用的半程導板而言，種植體的植入深度并未受到導板的引導及限制，再加上部分種植體根部帶自攻性，可以少量加深種植體的植入深度，不具備可比性。

參考文獻

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