彭愛玲，吳軍，張曉琴

（廣東省第二人民醫(yī)院腫瘤一科，廣東 廣州 510317）

0 引言

疼痛是腫瘤患者最常見卻又難控制的癥狀之一。癌痛患者由于受文化程度、宗教信仰、傳統(tǒng)觀念等的影響，部分患者認(rèn)為忍痛是一種傳統(tǒng)美德，得了癌癥就會疼，擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等。一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅有11.58%的患者對疼痛知識表示了解，而對“很容易對止痛藥上癮”持贊同的患者高達(dá)81.26%[1]。可見許多癌痛患者和家屬對癌痛存在誤區(qū)。健康教育管理小組是以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、傳播健康知識為目的。目前健康教育管理小組已經(jīng)運(yùn)用于鼻咽癌、乳腺癌、腸造口等多種疾病的健康教育，并在這些疾病的自我護(hù)理、預(yù)防保健等方面獲得良好的效果，提高了患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7月至2020年6月我院腫瘤科收治的90名癌痛患者。根據(jù)入院時(shí)間分組，2019年7月至2019年12月收治的癌痛患者45例分為對照組，2020年1月至6月收治的癌痛患者45例分為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)確診為惡性腫瘤；預(yù)計(jì)生存期大于6個(gè)月；同期放化療且使用阿片類藥物止痛的患者；意識清楚；數(shù)字評估量表（NRS）疼痛≥4分；治療前后可自主、及時(shí)完成疼痛評分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在治療過程中，無法長久堅(jiān)持下去且需要使用一些新藥物或者手術(shù)方法的患者。隨訪時(shí)間參考《癌痛規(guī)范化治療示范病房評審標(biāo)準(zhǔn)》，出院一周對患者進(jìn)行隨訪[2]。干預(yù)期間對照組有2例失訪、1例發(fā)生腸梗阻而退出，觀察組1例腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)意識不清、1例病情惡化無法參加本研究退出。最終確定對照組42例，觀察組43例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值>0.05）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

住院期間每天由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床旁宣教，告知患者疼痛評分的重要性、常用的疼痛評分方法、疼痛對身體的影響、非藥物止痛的方法、止痛藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防及注意事項(xiàng)等，出院后7d對患者進(jìn)行電話隨訪，詢問患者飲食、睡眠、大小便、疼痛評分、用藥等，針對個(gè)體給予指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

患者接受健康教育管理小組模式的健康教育。第一階段，發(fā)現(xiàn)問題階段：（1）發(fā)現(xiàn)問題：采用了自制的“癌痛患者知識問卷”調(diào)查了125例口服止痛藥物的癌痛患者，內(nèi)容包括10個(gè)條目，10個(gè)條目中調(diào)查結(jié)果顯示：認(rèn)為阿片止痛藥物不安全、會忍受疼痛、長期使用阿片類止痛藥物容易成癮、對目前的疼痛感到擔(dān)憂為共性問題。（2）分析和界定問題：運(yùn)用魚骨圖從人員、方法、物、環(huán)境進(jìn)行問題分析，找出問題產(chǎn)生的根本原因?yàn)樾趟絽⒉畈积R、規(guī)范性不夠；患者住院期間健康教育次數(shù)和內(nèi)容安排欠合理，教育效果不佳；缺乏疼痛健康教育流程和學(xué)習(xí)材料；未關(guān)注到患者心理狀態(tài)4個(gè)方面。第二階段：解決問題階段：（1）制定解決方案：①制定健康教育流程：設(shè)計(jì)流程圖。② 編制患者健康宣教手冊：小組成員結(jié)合科室健康教育現(xiàn)狀并查閱文獻(xiàn)與醫(yī)生、藥師反復(fù)討論修改后形成患者健康教育宣教手冊終版。該手冊包括患者用藥前、用藥過程中及出院后3個(gè)時(shí)期段的主要內(nèi)容。③成立健康教育管理小組并明確職責(zé)，小組由1名護(hù)士長、1名醫(yī)生、1名藥師、1名疼痛?？谱o(hù)士、4名護(hù)理組長組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)疼痛教育課程的安排，醫(yī)生和藥師負(fù)責(zé)疼痛健康知識講座，疼痛?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)健康教育評價(jià)及出院后的隨訪，組長負(fù)責(zé)疼痛健康知識宣教及每天與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理問題，針對個(gè)體給予心理指導(dǎo)，對嚴(yán)重郁抑焦慮患者申請心理科醫(yī)生協(xié)助疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)患者家屬參與，讓患者感受來自家庭的溫暖與支持。成立健康教育小組前對小組成員進(jìn)行規(guī)范化系統(tǒng)化的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：疼痛的評估、非藥物止痛的方法、止痛藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防及處理、患者常見誤區(qū)的解答、溝通技巧、一對一宣教演練等。培訓(xùn)時(shí)間為2周，共30個(gè)學(xué)時(shí)，培訓(xùn)后給予操作及理論考核過關(guān)，確保健康教育小組的同質(zhì)化效果。④制定疼痛健康教育路徑表：由護(hù)理組長在用藥當(dāng)天開始利用路徑表進(jìn)行知識宣教。在經(jīng)過一周的用藥疼痛評估之后，?？谱o(hù)士需要對患者進(jìn)行健康教育，讓其掌握基本健康知識。⑤ 圍繞健康教育制定出宣教視頻，患者可通過掃描二維碼隨時(shí)觀看視頻。⑥制定電話隨訪清單：根據(jù)影響疼痛的主題問題，制定出電話隨訪清單。（2）實(shí)施方案：①用藥當(dāng)天、第2天、第3天、1周，出院當(dāng)天，每次利用10-20min宣教，地點(diǎn)在病區(qū)示教室和病房 ②院外：a.電話隨訪，患者出院后7天進(jìn)行隨訪，每次10-15min。b.疼痛管家微信群答疑，護(hù)士長創(chuàng)建“疼痛管家”微信群，每天安排健康教育管理小組群一名成員進(jìn)行疼痛相關(guān)問題的分類解答，如疼痛護(hù)理問題由小組內(nèi)護(hù)士解答，用藥調(diào)整問題由醫(yī)生解答。涉及患者隱私問題可一對一指導(dǎo)。

1.3 評價(jià)方法

服藥依從性和癌痛爆發(fā)率由疼痛?？谱o(hù)士在干預(yù)前、干預(yù)后7d、干預(yù)后14 d、出院后7 d對患者進(jìn)行評估。疼痛知識掌握率由疼痛?？谱o(hù)士在干預(yù)前及干預(yù)后收集問卷。

1.3.1 鎮(zhèn)痛藥物服藥依從性

服藥依從性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：將2008年學(xué)者M(jìn)orisky[3]等設(shè)計(jì)出來的8個(gè)條目應(yīng)用于本次服藥依從性研究中，量表的滿分是八分，得分低于六分意味著依從性相對低下，得分介于6到7分，意味著依從性處于中等，得分為8分意味著依從性高。兩組干預(yù)后服藥依從性比較，見表1。

表1 85例癌痛患者鎮(zhèn)痛藥服藥依從性得分比較（n=85)

1.3.2 患者疼痛知識掌握

運(yùn)用自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查評價(jià)，于干預(yù)前和干預(yù)后對患者進(jìn)行疼痛知識掌握程度進(jìn)行測試，共10個(gè)條目，包括疼痛評分、藥物知識、減輕疼痛的方法等進(jìn)行測試。掌握率=已掌握項(xiàng)目數(shù)/總項(xiàng)目數(shù)×100%。低于80%視為不達(dá)標(biāo)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疼痛知識掌握率（%）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將SPSS 22.0軟件應(yīng)用于本次數(shù)據(jù)處理中，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，并結(jié)合秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α等于0.05。

2 結(jié)果

觀察組服藥依從性干預(yù)后7d、干預(yù)后14d、出院后7d明顯高于對照組（P值<0.05），患者疼痛知識掌握率干預(yù)后明顯高于對照組（χ2=5.3084，P值<0.05）。

3 討論

3.1 健康教育管理小組可提高患者的用藥依從性

研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者用藥依從性顯著高于對照組（P<0.05），李福霞等[4]在健康教育模式應(yīng)用研究中指出患者用藥依從性是影響癌痛有效控制的重要原因，而小組成員分工明確，各施其職，從用藥當(dāng)天開始直到出院采取不同的方式進(jìn)行全程系統(tǒng)的干預(yù)，同時(shí)全程了解患者心理狀況，針對個(gè)體給予指導(dǎo)，使患者能主動向醫(yī)護(hù)人員傾訴，避免了盲目由責(zé)任護(hù)士講解干預(yù)，指導(dǎo)性更專業(yè)，跟蹤效果更好，大大提高了患者的用藥的依從性。

3.2 健康教育管理小組可提高患者的疼痛知識

有調(diào)查研究癌痛患者疼痛知識匱乏是降低患者鎮(zhèn)痛治療依從性和鎮(zhèn)痛效果的重要因素[5]。癌痛患者在治療過程中,有效的健康教育能提高患者的疼痛知識,減輕患者對止痛治療的擔(dān)憂,提高患者對疼痛的認(rèn)識。有相關(guān)研究，癌痛的產(chǎn)生是由軀體、心理、社會和精神等多種因素共同導(dǎo)致，因此在癌痛治療過程中應(yīng)關(guān)注患者以上要素。而健康教育管理小組成員均通過系統(tǒng)知識的培訓(xùn)、宣教的演練，小組利用疼痛健康教育路徑、宣教手冊、視頻、講座等模式能根據(jù)不同人群，不同文化水平的患者分階段給予個(gè)體化的宣教，包括心理教育，提高患者對癌痛知識認(rèn)知等措施來實(shí)現(xiàn)自我疼痛控制，并對患者進(jìn)行效果評價(jià)，保證了患者知識掌握的全面性。

4 小結(jié)

通過問題管理模式，提高了患者服藥依從性及癌痛知識，降低癌性爆發(fā)痛發(fā)生率，有利于患者采取積極的應(yīng)對策略。