李延梅

天水市第一人民醫(yī)院藥劑科，甘肅天水 741000

近年來，隨著我國人口老齡化的不斷發(fā)展，老年人群在人口中所占比例呈不斷增高趨勢，老年冠心病的發(fā)病率也顯著升高。由于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，因而冠脈血管病變更加復(fù)雜，發(fā)生多支血管或彌漫性病變的風(fēng)險也較高，同時也是諸多心血管事件的高危人群[1]。 冠脈慢性完全閉塞性病變(chronic total coronary occlusion，CTO）是冠心病依據(jù)影像解剖的一種類型，指冠脈閉塞程度達(dá)100%、時間持續(xù)3 個月以上且閉塞部位遠(yuǎn)端無前向血流通過的病變。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示CTO 冠脈造影的檢出率達(dá)15%～30%[2]，如何成功開通CTO 一直是介入界探討的重要問題。 應(yīng)用介入手段開通CTO 病變具有難度大、出血風(fēng)險高、操作耗時長、術(shù)后再閉塞率高等特點(diǎn)[3]，因此術(shù)中合理選用抗凝藥對于此類患者有重要意義。比伐蘆定是一種常用于經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中的新型抗凝藥物，與普通肝素、依諾肝素等抗凝藥物相比比伐蘆定能有效減少主要出血事件，降低出血風(fēng)險[4-5]，但其在老年CTO 患者PCI治療中的相關(guān)研究較少。 鑒于此，該研究對比分析了比伐蘆定與普通肝素在該院2017年6月—2019年6月收治的老年CTO 患者84 例PCI 中的應(yīng)用價值，以期為臨床治療及應(yīng)用提供借鑒。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變并接受PCI 治療的84 例老年患者為研究對象，年齡65～84 歲，平均（71.62±5.25）歲。以隨機(jī)信封法分為觀察組和對照組，每組42 例，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②符合CTO 病變診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③單支冠脈存在CTO 病變；④有確切出血證據(jù)且經(jīng)藥物治療效果不佳；⑤簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①2 支或多支冠脈閉塞者；②無確切缺血證據(jù)者；③心功能分級Ⅲ以上或發(fā)生心源性休克者；④合并重度貧血、急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤者；⑤血紅蛋白（Hb）＜100 g/L 或血小板計數(shù)（PLT）＜100×109/L者；⑥近期有活動性出血病史者。

1.3 方法

觀察組給予比伐蘆定[國藥準(zhǔn)字H20140057，規(guī)格：0.25 g(按C98H138N24O33計)治療，按0.75 mg/kg 彈丸式注射]，后靜脈輸注[按1.75 mg/(kg·h)]持續(xù)至術(shù)后4 h。 對照組給予普通肝素（國藥準(zhǔn)字H51021988，規(guī)格：10 000 U/支）治療，于冠脈造影前給予2 500 U，PCI前依據(jù)體重（按100 IU/kg）追加。 術(shù)者根據(jù)患者實(shí)際手術(shù)情況決定是否應(yīng)用GPI，常規(guī)以橈動脈為手術(shù)入路，術(shù)者可根據(jù)實(shí)際需要選擇適宜入路。 84 例患者均依據(jù)指南推薦劑量接受抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者PCI 情況、圍術(shù)期不良事件和術(shù)后12 個月MACE 發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（±s）表示，組間差異采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者的性別、年齡、心功能、既往心梗病史、心血管疾病危險因素、血常規(guī)、腎功能、用藥情況、CTO病變部位等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

續(xù)表1

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組活化凝血時間（ACT）、開通時間、對比劑使用量、置入支架長度等情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

項(xiàng)目 觀察組（n=42）對照組（n=42） t 值 P 值A(chǔ)CT（s）開通時間（min）對比劑使用量(mL)置入≥2 枚支架長度（mm）344.59±29.75 72.37±35.79 242.36±75.62 56.14±27.45 345.80±41.06 89.12±43.25 274.40±84.97 61.32±26.57 0.155 1.934 1.826 0.879 0.878 0.057 0.072 0.382

2.3 兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況比較

觀察組圍術(shù)期出血和冠脈無復(fù)流/慢血流發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），接觸性血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組PCI 術(shù)后12 個月MACE 發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪12 個月兩組均無卒中、 非致死性心肌梗死和心源性死亡發(fā)生， 觀察組MACE 發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 兩組PCI 術(shù)后12 個月MACE 發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

血運(yùn)重建是緩解CTO 患者心絞痛癥狀， 改善其心肌缺血、左心室功能及臨床預(yù)后的有效手段，且老年CTO 患者可從介入治療中獲益[7]。 但此類患者的介入治療手術(shù)具有時間長、 風(fēng)險高和抗凝力度強(qiáng)等特點(diǎn)，因此出血風(fēng)險也更高[8]。 與其他年齡段相比，老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，會增加手術(shù)及出血風(fēng)險[9]。近年來，隨著PCI 及抗血栓藥物的廣泛應(yīng)用，急性冠脈綜合征（ACS）合并大出血患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險隨之增高，并在很大程度上影響遠(yuǎn)期預(yù)后。需要注意的是，年齡是引發(fā)大出血的獨(dú)立危險因素， 因此對于接受PCI 治療的老年CTO 患者采取措施平衡出血與缺血風(fēng)險尤為關(guān)鍵。

普通肝素是PCI 術(shù)中抗凝治療的常用凝血酶抑制劑，現(xiàn)有研究證實(shí)比伐蘆定在降低主要出血事件的風(fēng)險方面較普通肝素更顯著[10]，但也有研究認(rèn)為應(yīng)用比伐蘆定會增加畸形支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險，但并未形成統(tǒng)一結(jié)論[11]。 目前比伐蘆定在PCI 術(shù)中抗凝的應(yīng)用價值國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論不一，有研究認(rèn)為急性心肌梗死急診PCI 術(shù)中應(yīng)用比伐蘆定能降低術(shù)后30d全因死亡率[12]，也有研究認(rèn)為與肝素比較比伐蘆定并無明顯優(yōu)勢， 但上述研究均圍繞急性心梗患者進(jìn)行，對于老年CTO 患者PCI 術(shù)中應(yīng)用比伐蘆定的效果目前相關(guān)報道較少見。該研究發(fā)現(xiàn)兩組臨床資料及手術(shù)情況均無明顯差異， 但觀察組圍術(shù)期出血發(fā)生率為4.76%，明顯低于對照組，略低于孔令東等[1]人的研究結(jié)論（比伐蘆定組出血發(fā)生率為5.6%）。 其原因可能與比伐蘆定半衰期較短、停藥后能較快失去抗凝活性有關(guān)。 冠脈無復(fù)流/慢血流的發(fā)生被認(rèn)為與微血管痙攣、 機(jī)械性栓塞或原位血栓形成等多種因素有關(guān)，但其確切機(jī)制目前仍不明確。CTO 病變開通后冠脈獲得血液再灌注，心肌恢復(fù)工作狀態(tài)，同時術(shù)中相關(guān)機(jī)械操作會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微血栓脫落，極易引發(fā)無復(fù)流/慢血流。 該研究顯示觀察組冠脈無復(fù)流/慢血流的發(fā)生明顯低于對照組（P＜0.05），這可能與比伐蘆定其有效成分水蛭素具有較強(qiáng)抗凝作用，能影響血液流變學(xué)、改善微循環(huán)等因素有關(guān)[1]。 此外，該研究發(fā)現(xiàn)比伐蘆定用于CTO 患者PCI 術(shù)中抗凝能減少M(fèi)ACE 發(fā)生，與王永等[8]人的研究結(jié)論一致，提示應(yīng)用比伐蘆定兼具安全性和可靠性。

綜上所述， 冠狀CTO 病變患者在PCI 中應(yīng)用比伐蘆定抗凝治療能降低圍術(shù)期出血和冠脈無復(fù)流/慢血流發(fā)生率，且不增加術(shù)后MACE 發(fā)生風(fēng)險，其臨床效果整體優(yōu)于普通肝素。