吳瓊

北京仁和醫(yī)院麻醉科，北京 102600

近年來，隨著我國老年化人口問題的加劇，高血壓的發(fā)病率也隨之攀升[1]。然而，研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者麻醉恢復(fù)期易發(fā)生強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，繼而誘發(fā)心律失常、心肌缺血及其他嚴(yán)重的心腦血管事件[2]。目前，臨床主要采用七氟烷吸入與瑞芬太尼持續(xù)輸注進(jìn)行維持麻醉，其中瑞芬太尼藥效作用時(shí)間短，不依賴肝腎進(jìn)行代謝，在體內(nèi)無蓄積，十分適用于持續(xù)輸注，但該藥停藥后鎮(zhèn)痛作用消失較快，所以不利于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的控制[3]。 舒芬太尼作用于μ 阿片受體，其親脂性是芬太尼的2 倍，易通過血腦屏障，且鎮(zhèn)痛效價(jià)約為芬太尼的7~10 倍，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用佳、無組胺釋放等功效[4]。 2018年4月—2020年3月期間該院對53 例老年高血壓手術(shù)患者應(yīng)用了持續(xù)小劑量舒芬太尼輸注，并觀察患者麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，以期完善臨床麻醉效果與安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的106 例老年高血壓手術(shù)患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高血壓基層診療指南》（2019年）中的標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；該次研究已告知患者知情同意；研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用阿片類藥物者；嚴(yán)重心腦血管疾病者；肝腎功能障礙者；認(rèn)知障礙者；有精神疾病史者。106 例老年高血壓手術(shù)患者以隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，其中對照組與研究組各53 例。 對照組：男性30 例，女性23例；年齡60~78 歲，平均年齡（68.6±4.3）歲；高血壓病程為2~20年，平均（8.3±2.5）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18~25 kg/m2，平均（21.5±2.3）kg/m2。 研究組：男性29例，女性24 例；年齡60~77 歲，平均年齡（68.5±4.2）歲；高血壓病程為2~20年，平均（8.2±2.4）年；BMI 為18~25 kg/m2，平均（21.0±2.1）kg/m2。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均開放靜脈通道， 常規(guī)進(jìn)行平均動(dòng)脈壓、心電圖、心率、血氧等指標(biāo)的監(jiān)測。 入手術(shù)室后通過局麻方式進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管，有效監(jiān)測動(dòng)脈壓。 麻醉誘導(dǎo)：0.3 μg/kg 舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171），0.3 mg/kg 依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H20083107），0.6 mg/kg羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20173238）。 麻醉維持：研究組恒速持續(xù)輸注0.1 μg/(kg·h)舒芬太尼，初始劑量0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030199）與1%~2%七氟烷（國藥準(zhǔn)字H11021378）吸入。 對照組持續(xù)輸注初始劑量0.25 μg/(kg·min)瑞芬太尼與1%~2%七氟烷吸入。 術(shù)中根據(jù)患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)的變化對七氟烷吸入濃度與瑞芬太尼用量進(jìn)行調(diào)整，間斷靜脈注入羅庫溴銨注射液（國藥準(zhǔn)字H20093186）進(jìn)行肌松，完成手術(shù)前30 min 停用肌松藥。 關(guān)腹時(shí)兩組均應(yīng)用氟比洛芬酯（國藥準(zhǔn)字H20133246）給予鎮(zhèn)痛。 完成手術(shù)后，兩組均停止七氟烷吸入與瑞芬太尼輸入，應(yīng)用15 μg/kg 阿托品（國藥準(zhǔn)字H33020086）與40 μg/kg 新斯的明（國藥準(zhǔn)字H20040691）拮抗肌松。研究組在手術(shù)完成時(shí)停止輸入。拔管后，兩組均送入麻醉恢復(fù)觀察，時(shí)間為30 min 及以上。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組入手術(shù)室時(shí)、 拔管即刻與拔管后15 min 的心率、平均動(dòng)脈壓水平。 ②對比兩組拔管時(shí)間。 ③通過Ramsay 鎮(zhèn)靜評分對比兩組患者拔管后的鎮(zhèn)靜情況，其中躁動(dòng)不安，焦慮計(jì)1 分；有定向力，配合計(jì)2 分；對指令有反應(yīng)計(jì)3 分；大聲聽覺刺激與輕叩眉間反應(yīng)敏捷，嗜睡計(jì)4 分；大聲聽覺刺激與輕叩眉間反應(yīng)遲鈍，嗜睡計(jì)5 分；無反應(yīng)，嗜睡計(jì)6 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入手術(shù)室時(shí)、拔管即刻與拔管后15 min的心率、平均動(dòng)脈壓水平對比

兩組入手術(shù)室時(shí)心率與平均動(dòng)脈壓水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管即刻與拔管后15 min時(shí)， 研究組心率與平均動(dòng)脈壓水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者入手術(shù)室時(shí)、拔管即刻與拔管后15 min 的心率、平均動(dòng)脈壓水平對比（±s）

表1 兩組患者入手術(shù)室時(shí)、拔管即刻與拔管后15 min 的心率、平均動(dòng)脈壓水平對比（±s）

組別研究組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值心率（次/min）手術(shù)時(shí) 拔管即刻 拔管后15 min平均動(dòng)脈壓（mmHg）手術(shù)時(shí) 拔管即刻 拔管后15 min 75.62±3.60 75.61±4.05 0.013 0.989 86.68±4.80 95.66±5.31 9.133<0.001 75.67±3.53 82.64±4.30 9.121<0.001 85.64±5.65 85.42±4.90 0.214 0.831 87.68±5.64 95.76±7.52 6.258<0.001 85.63±6.02 91.55±6.00 5.071<0.001

2.2 兩組患者拔管時(shí)間與拔管后鎮(zhèn)靜評分對比

兩組拔管時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組拔管后鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者拔管時(shí)間與拔管后鎮(zhèn)靜評分對比（±s）

表2 兩組患者拔管時(shí)間與拔管后鎮(zhèn)靜評分對比（±s）

組別拔管時(shí)間（min） 拔管后鎮(zhèn)靜評分（分）研究組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值11.50±2.63 12.00±2.85 0.939 0.350 1.98±0.20 1.68±0.23 7.166<0.001

3 討論

高血壓是誘發(fā)心腦血管疾病的重要因素，也是老年麻醉中十分棘手術(shù)問題。由于麻醉恢復(fù)期麻醉逐漸變淺，拔管與疼痛等刺激可以使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心率上升、血壓上升，甚至嚴(yán)重心腦血管事件。 瑞芬太尼屬于短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其半衰期僅有9.5 min，具有起效快、體內(nèi)無蓄積等特點(diǎn)，十分適合持續(xù)輸注[5]。目前，臨床普遍使用瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合麻醉，不僅藥物代謝快速，且利于控制麻醉深度，患者蘇醒迅速。 然而，瑞芬太尼停藥后鎮(zhèn)痛作用可以快速消失，患者易感覺到明顯的疼痛，所以不利于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的控制[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)輸入瑞芬太尼可以導(dǎo)致痛覺敏化，即藥物作用時(shí)間越短，痛覺過敏問題越嚴(yán)重[7]。 痛覺敏化與快速消失的鎮(zhèn)痛作用可以干擾老年高血壓患者拔管后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，升高血壓與心率，提高其心肌耗氧量，繼而影響整體麻醉效果與安全[8]。

舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥物，其作為芬太尼的衍生物，具有較高的血漿蛋白結(jié)合率，鎮(zhèn)痛時(shí)間長，且對于血流動(dòng)力學(xué)與心血管影響輕微，可以有效抑制有害刺激所致的交感神經(jīng)興奮，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。 趙延軍[11]對78 例老年高血壓患者分別應(yīng)用舒芬太尼與瑞芬太尼麻醉，結(jié)果顯示舒芬太尼組拔管時(shí)心率（94.78±7.45）次/min、平均動(dòng)脈壓（111.56±8.46）mmHg， 拔管15 min 后（72.12±11.23） 次/min、（102.48±8.11）mmHg，低于對照組（100.10±10.24）次/min、（117.79±11.64）mmHg、 （80.97 ±11.99） 次/min、 （108.24 ±8.73）mmHg（P＜0.05）。 高春麗等[12]對40 例開腹手術(shù)合并高血壓的患者分別應(yīng)用了常規(guī)麻醉，以及常規(guī)麻醉聯(lián)合舒芬太尼麻醉， 結(jié)果顯示聯(lián)合麻醉組拔管后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（1.95±0.22） 分高于常規(guī)麻醉組（1.70±0.47）分（P＜0.05）。 該文研究結(jié)果顯示，研究組拔管即刻、拔管后15 min 時(shí)心率（86.68±4.80）次/min、（75.67±3.53）次/min，平均動(dòng)脈壓（87.68±5.64）mmHg、（85.63±6.02）mmHg，均低于對照組（95.66±5.31）次/min、（82.64 ±4.30） 次/min、 （95.76 ±7.52）mmHg、 （91.55 ±6.00）mmHg（P＜0.05），拔管后鎮(zhèn)靜評分（1.98±0.20）分高于對照組（1.68±0.23）分（P＜0.05）。 可見，持續(xù)小劑量舒芬太尼輸注可以有效抑制老年高血壓手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)，保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，具有麻醉效果好、鎮(zhèn)靜作用佳、簡單易行、深度易控等特點(diǎn)。

綜上所述，持續(xù)小劑量舒芬太尼輸注可以有效穩(wěn)定老年高血壓手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，保障麻醉的安全性。