馬素霞，尚少紅

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院急診科，北京 100043

作為臨床較為嚴(yán)重的急性重癥，腦梗死主要指的是腦部出現(xiàn)血供障礙癥狀，因?yàn)槎喾N因素引發(fā)缺氧性壞死、局部缺血以及有關(guān)神經(jīng)功能缺損的綜合征。 作為腦卒中當(dāng)中最為常見(jiàn)的一種癥狀，急性腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特征。根據(jù)臨床研究可知，急性腦梗死患者發(fā)病階段，血小板活化成型就成為主要的生理病理進(jìn)程，能否進(jìn)行有效的抗血小板治療，關(guān)系到臨床治療效果[1]。阿司匹林作為臨床治療急性腦梗死的常用藥物，盡管能夠在一定程度上改善患者的臨床癥狀，在整體療效不夠理想，抗血小板治療效果不佳。 隨著相關(guān)研究的持續(xù)深入，聯(lián)合用藥雙重抗血小板治療越來(lái)越受到臨床的認(rèn)可[2]。因此，該研究選擇該院2017年12月—2019年12月期間收治的68 例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象， 系統(tǒng)闡述了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療急性腦梗死的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的68 例急性腦梗死患者，采用數(shù)字單雙號(hào)模式將患者分為兩組，包括對(duì)照組（單用阿司匹林）與觀察組（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），每組34 例。對(duì)照組男21 例，女13 例；年齡45~76 歲，平均年齡（56.4±8.2）歲；NIHSS 評(píng)分（3.5±1.2）分。觀察組男22 例，女12 例；年齡44~76 歲，平均年齡（56.2±8.1）歲；NIHSS 評(píng)分（3.6±1.1）分。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究所有方案均通過(guò)倫理審查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①完全滿足《腦梗死》當(dāng)中急性腦梗死對(duì)應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②通過(guò)磁共振成像與CT 進(jìn)行診斷后確診；③患者首發(fā)住院，通過(guò)檢查確定其存在神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象，NIHSS 評(píng)分≤3 分；④家屬完全知情，同時(shí)簽署對(duì)應(yīng)的知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝腎功能障礙嚴(yán)重的患者； ②存在意識(shí)障礙癥狀的患者；③存在凝血功能異常癥狀的患者；④血壓控制困難的高血壓患者；⑤在入院以前已經(jīng)接受過(guò)溶栓治療或者抗凝劑治療的患者。

1.2 方法

對(duì)于對(duì)照組患者，單用阿司匹林治療，先給予基礎(chǔ)治療方案，包括維持電解質(zhì)平衡、維持酸堿平衡、改善腦部代謝以及甘露醇脫水等， 阿司匹林（H13023716）第1 次用藥為300 mg/d，口服，同時(shí)根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)行適當(dāng)減少，降低為100 mg/d。 對(duì)于觀察組，在進(jìn)行基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療，阿司匹林用藥方案劑量與對(duì)照組完全相同， 同時(shí)給予氯吡格雷（H20120035），75 mg/d，口服。對(duì)照組與觀察組均進(jìn)行為期3 周的系統(tǒng)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）、日常生活能力評(píng)分（ADL）、臨床療效、不良反應(yīng)情況。 血液流變學(xué)指標(biāo)涉及全血低切黏度、血漿黏度以及纖維蛋白原，主要是在空腹情況下抽取靜脈血（3 mL）， 進(jìn)行6 min 的離心處理， 將其儲(chǔ)存在20℃的環(huán)境中，然后實(shí)施血液流變學(xué)檢查[3]。 對(duì)于神經(jīng)功能缺損評(píng)分選擇NIHSS 進(jìn)行判斷，分?jǐn)?shù)范圍在0~42分之間，分?jǐn)?shù)越高，表示患者神經(jīng)缺損情況越嚴(yán)重[4]。日常生活能力量表（ADL）分別針對(duì)進(jìn)食、大小便控制等，共計(jì)四個(gè)項(xiàng)目實(shí)施評(píng)價(jià)，得分越高，表示患者生活能力越理想。 臨床療效有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，具體內(nèi)容如下：治愈為神經(jīng)功能缺損評(píng)分的降低幅度達(dá)到91%以上；顯效為神經(jīng)功能缺損評(píng)分的降低幅度在46%~90%之間； 有效為神經(jīng)功能缺損評(píng)分的降低幅度在18%~45%之間； 無(wú)效為神經(jīng)功能缺損評(píng)分的降低幅度在17%以下，臨床癥狀基本沒(méi)有變化。 此外，統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組全血低切黏度、血漿黏度以及纖維蛋白原在對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組全血低切黏度、血漿黏度以及纖維蛋白原優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=34）t 值P 值全血低切黏度（mPa·s）治療前 治療后血漿黏度（mPa·s）治療前 治療后13.27±1.65 13.23±1.75 0.970＞0.05 11.45±1.83 8.97±1.71 5.774＜0.01 1.88±0.23 1.86±0.25 0.343＞0.05 1.62±0.36 1.27±0.31 4.296＜0.01纖維蛋白原（g/L）治療前 治療后0.25±0.09 0.24±0.08 0.484＞0.05 0.16±0.02 0.08±0.02 16.492＜0.01

2.2 兩組患者神經(jīng)功能缺損與日常生活能力評(píng)分對(duì)比

治療前， 對(duì)照組與觀察組NIHSS 評(píng)分分別為（13.5±2.1）分、（13.7±2.2）分，ADL 評(píng)分分別為（42.6±8.5）分、（42.5±8.4）分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.383、0.105，P＞0.05）； 治療后， 對(duì)照組與觀察組NIHSS 評(píng)分分別為（6.9±3.5）分、（4.3±2.5）分，ADL 評(píng)分分別為（54.9±8.3）分、（65.5±8.9）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.525、6.184，P＜0.05）。

2.3 兩組臨床療效對(duì)比

對(duì)照組總有效率為67.65%（23/34）， 當(dāng)中治愈6例，顯效9 例，有效8 例，無(wú)效11 例；觀察組總有效率為91.18%（31/34），當(dāng)中治愈14 例，顯效11 例，有效6 例，無(wú)效3 例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.757，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率17.65%（6/34），輕微干咳2 例，皮膚發(fā)紅1 例，血尿1 例，血便2 例；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率20.59%（7/34），輕微干咳1 例，皮膚發(fā)紅1 例，血尿2 例，血便3 例。組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.095，P＞0.05）。

3 討論

當(dāng)前快節(jié)奏的生活模式，大眾飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣的不斷變化，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，已經(jīng)成為中老年群體當(dāng)中較為常見(jiàn)的病癥。在動(dòng)脈粥樣硬化癥狀的影響下， 往往會(huì)導(dǎo)致血管管腔狹窄問(wèn)題，血流供應(yīng)也會(huì)在這個(gè)過(guò)程中受到制約。倘若粥樣硬化發(fā)生在腦血管位置，則會(huì)導(dǎo)致腦梗死癥狀的發(fā)生，而對(duì)于急性腦梗死患者而言，其本身具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特征， 同時(shí)腦梗死患者往往合并諸多病癥，包括高血脂、高血壓等，正是因?yàn)樯鲜霾l(fā)疾病的存在，使得患者罹患腦梗死的概率進(jìn)一步增高。不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者生命安全面臨巨大的威脅[6]。 急性腦梗死發(fā)病之后對(duì)患者產(chǎn)生的所有損傷都是不可逆的，發(fā)病時(shí)患者腦部局部的供血供氧不足會(huì)致使腦組織發(fā)生一定程度的壞死，壞死一旦產(chǎn)生， 受損的腦部神經(jīng)就將很難恢復(fù)到之前的狀態(tài)，加之氧自由基的升高、血小板聚集活化、腦組織出現(xiàn)水腫等一系列連鎖反應(yīng)，都會(huì)對(duì)受損的腦部組織進(jìn)行二次傷害，病情也會(huì)不斷加重，能否及時(shí)改善患者臨床癥狀，關(guān)系到患者最終預(yù)后情況。

阿司匹林能夠針對(duì)血小板聚集進(jìn)行有效地抑制，其主要是針對(duì)血小板膜與血栓素的分泌與組織進(jìn)行破壞， 使得血栓素與前列腺素的比例得以不斷提升，從而有效降低絲氨酸乙?；幕钚裕苊庠谶@個(gè)過(guò)程中大量產(chǎn)生血栓素，最終針對(duì)血小板聚集進(jìn)行全面的抑制[7]。而對(duì)于急性腦梗死患者來(lái)說(shuō)，阿司匹林還能夠在一定程度上抑制生長(zhǎng)因子活躍、 抑制自由基活躍、抵抗炎癥產(chǎn)生，對(duì)病情發(fā)展抑制的意義重大。 但從臨床治療方案來(lái)看，阿司匹林抗血小板治療是臨床常用方案，其能夠在一定程度上改善患者臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效不夠理想。

有研究提出，慢性炎癥性疾病——?jiǎng)用}粥樣硬化所生產(chǎn)的C-反應(yīng)蛋白（CRP）屬于肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在患者動(dòng)脈粥樣硬化產(chǎn)生、發(fā)展進(jìn)程中影響巨大，斑塊內(nèi)部生成的炎性反應(yīng)會(huì)促成動(dòng)脈血栓的生成。 而氯吡格雷作為臨床抗血小板常用藥物，其可以全面改善急性腦梗死患者存在的血液流變學(xué)，并且能夠全面限制血小板聚集情況[8]。 從氯吡格雷藥學(xué)分析來(lái)看，其作為活性代謝產(chǎn)物，能夠與患者血小板膜表面物質(zhì)實(shí)施有效結(jié)合，以此來(lái)針對(duì)血小板聚集進(jìn)行有效抑制[9]。相較于單用阿司匹林來(lái)說(shuō)，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療方案能夠針對(duì)患者炎性反應(yīng)因子進(jìn)行有效控制，并且在促進(jìn)纖維蛋白原不斷降低進(jìn)程中， 還能夠針對(duì)炎性反應(yīng)進(jìn)行持續(xù)抑制，最終有效改善患者腦缺損性損傷癥狀，鞏固臨床抗血小板治療效果。 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》指出：對(duì)于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS 評(píng)分≤3 分)，在發(fā)病24 h 內(nèi)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療，并維持21 d[10]。 有益于降低90 d 內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。 該研究所提出的氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療方案正是基于上述研究提出，上述方案全面發(fā)揮了兩種藥物的優(yōu)勢(shì)，在全面改善患者臨床癥狀的同時(shí)，有效鞏固了抑制炎性反應(yīng)、抑制血小板聚集的功能。 張洪[11]將160 例腦梗死患者分為對(duì)照組（阿司匹林） 與治療組（阿司匹林+氯吡格雷）， 最終結(jié)果治療組全血低切黏度（8.28±1.93）mPa·s、血漿黏度（1.56±0.11）mPa·s、纖維蛋白原（0.025±0.022）g/L 明顯優(yōu)于對(duì)照組的全血低切黏度（9.22±1.52）mPa·s、血漿黏度（1.81±0.09）mPa·s、纖維蛋白原（0.231±0.023）g/L。 趙蕗[12]將60 例急性腦梗死患者分為兩組，對(duì)照組單用阿司匹林，觀察組給予阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合用藥，分別對(duì)比分析了阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合治療腦梗死的臨床效果，最終觀察組治療總有效率達(dá)到了90.00%， 優(yōu)于對(duì)照組的66.67%，觀察組NIHSS 評(píng)分為（7.6±2.3）分，優(yōu)于對(duì)照組的（16.5±5.2）分，觀察組的ADL 評(píng)分為（82.4±4.5）分，優(yōu)于對(duì)照組的（75.4±4.9）分。 該研究治療后，觀察組的全血低切黏度為（8.97±1.71）mPa·s、血漿黏度為（1.27±0.31）mPa·s、纖維蛋白原為（0.08±0.02）g/L，對(duì)照組的全血低切黏度為（11.45±1.83）mPa·s、血漿黏度為（1.62±0.36）mPa·s、纖維蛋白原為（0.16±0.02）g/L，觀察組更為理想，與張洪研究一致。 趙蕗研究中觀察組有2 例（6.67%）患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，對(duì)照組有3 例（10.00%）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，未進(jìn)行治療患者不良反應(yīng)癥狀均自行緩解，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），最終結(jié)果充分證明阿司匹林、 氯吡格雷聯(lián)合用藥方案的臨床療效更高，患者腦功能、肢體功能、生活能力恢復(fù)情況更為理想。

該組研究數(shù)據(jù)當(dāng)中，采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療方案的觀察組， 其在全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、神經(jīng)功能缺損與日常生活能力方面改善情況理想，同時(shí)臨床治療有效率達(dá)到了91.18%（31/34）， 均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)阿司匹林抗血小板治療方案的對(duì)照組，充分證明了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療方案的優(yōu)勢(shì)。 與此同時(shí)，兩組患者在不良反應(yīng)發(fā)生率方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 證明氯吡格雷的聯(lián)合用藥并不會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率的增加，臨床用藥具有理想的安全性。 從該文研究數(shù)據(jù)結(jié)論來(lái)看，與上述研究結(jié)論完全一致。

綜上所述，對(duì)于急性腦梗死患者來(lái)說(shuō)，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙重抗血小板治療方案要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)單用阿司匹林抗血小板方案， 患者全血低切黏度、血漿黏度、纖維蛋白原、神經(jīng)功能缺損與日常生活能力均能夠得以有效改善，且聯(lián)合用藥方案不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)， 其能夠有效兼顧臨床療效與安全性，值得臨床推廣。