李慶德，吳增華，田時(shí)謙

貴州省興義市人民醫(yī)院全科醫(yī)療科，貴州興義 562400

重癥肝病的病情比較嚴(yán)重， 可直接導(dǎo)致患者死亡。 近些年來(lái)臨床治療方式不斷增加，人工肝支持系統(tǒng)可行性高，合理的應(yīng)用其清除代謝產(chǎn)物，能確?；颊卟∏榉€(wěn)定，進(jìn)而促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，讓肝功能盡快恢復(fù)。 人工肝模式有突出的作用，在整個(gè)治療過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員掌握具體的治療類(lèi)型，做好生化檢測(cè)工作。為了分析重癥肝病患者人工肝治療前后血液生化檢測(cè)的臨床價(jià)值，該研究選擇2017年8月—2018年12月接收的50 例重癥肝病患者作為研究對(duì)象，對(duì)所有的患者實(shí)施人工肝治療， 通過(guò)觀察治療前后的變化，判斷人工肝的治療結(jié)果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇該院收治的50 例重癥肝病患者作為案例，對(duì)所有患者實(shí)施人工肝治療。 50 例患者中，男女分別是30 例和20 例；年齡在28～50 歲， 平均（40.25±0.25）歲；急性重癥肝炎15 例，亞急性重癥肝炎20 例,慢性重癥肝炎15 例。 所有的研究對(duì)象符合要求，可以進(jìn)行進(jìn)一步治療。 該次研究中入選的對(duì)象經(jīng)過(guò)患者同意，同時(shí)獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

在該次研究中采用KM 型血漿交換儀器設(shè)備，采用PS-06 中空纖維型血漿分離器，BL-300 選擇型血漿成分吸附儀器。對(duì)重癥患者在綜合治療的基礎(chǔ)上采用血漿置換的方式， 血液灌流或者血漿膽紅素吸附，在治療前后按照標(biāo)準(zhǔn)要求送樣檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療前后的凝血指標(biāo)分析；②治療前后的生化指標(biāo)分析[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的凝血指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比分析治療前后的凝血四項(xiàng)指標(biāo)，分別是PT、APTT、TT、FIB 指標(biāo)，結(jié)合數(shù)據(jù)得知，治療后的數(shù)值對(duì)比治療前有不同程度的縮短，和治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 治療前后的PT、APTT 指標(biāo)對(duì)比[（±s）,s]

表1 治療前后的PT、APTT 指標(biāo)對(duì)比[（±s）,s]

時(shí)間PT APTT治療前（n=50）治療后（n=50）t 值P 值24.27±1.69 20.25±1.25 13.520＜0.001 24.36±1.88 20.69±1.99 9.470＜0.001

表2 治療前后的TT 、FIB 指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 治療前后的TT 、FIB 指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間TT（s） FIB（g/L）治療前（n=50）治療后（n=50）t 值P 值23.36±8.69 18.14±2.35 14.780＜0.001 1.54±0.25 1.42±0.11 3.100＜0.001

2.2 治療前后的生化指標(biāo)對(duì)比

分析治療前后的各項(xiàng)生化指標(biāo)，治療后的指標(biāo)數(shù)值低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前后的生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 治療前后的生化指標(biāo)對(duì)比（±s）

時(shí)間 ALT（μ/L） AST（μ/L） TBLL（μmol/L） TP（μmol/L）治療前（n=50）治療后（n=50）t 值P 值148.25±40.25 70.25±20.36 12.210＜0.001 350.25±70.25 160.25±1.25 19.120＜0.001 224.25±60.36 100.25±4.25 14.490 0.006 59.25±6.25 57.36±0.25 2.130＜0.001

3 討論

重癥肝病的發(fā)生概率成年遞增的趨勢(shì)，對(duì)患者日常生活有一定的不良影響。 一般是由于肝炎病毒、藥物以及其他原因等引起的廣泛肝細(xì)胞死亡現(xiàn)象，針對(duì)患者的具體情況， 在臨床上進(jìn)行臨床癥候群的分析，依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性的治療?；颊弑憩F(xiàn)為黃疸以及肝性腦病等，部分存在凝血功能障礙。 由于患者有發(fā)病急促的特點(diǎn)，進(jìn)展快，病情復(fù)雜，病死率達(dá)到70%以上，整體治療較棘手[2]。

傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方式有重要的作用，但是效果不明顯，單純的非生物人工肝治療模式無(wú)法起到理想的優(yōu)勢(shì)，不能逆轉(zhuǎn)重癥肝病的轉(zhuǎn)歸。 經(jīng)肝移植治療后的重癥案例患者生存率達(dá)到60%以上，但是供肝不足的問(wèn)題衍生出很多限制因素， 依據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)得知，受體和供體的比例是150:1。隨著臨床治療技術(shù)的不斷升級(jí)，活體肝移植有重要的作用，此外劈離式肝移植等為解決供肝缺乏的新手術(shù)方式改進(jìn)，在臨床治療中，公民死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）試點(diǎn)工作逐漸落實(shí)，指的是無(wú)心跳器官的捐獻(xiàn)，醫(yī)生宣布死亡之后，采用醫(yī)學(xué)手段維持器官的各項(xiàng)功能， 家屬確定可以捐獻(xiàn)后，可以實(shí)施移植手術(shù)[3]。

人工肝治療模式有重要的作用， 原有的DCD 試點(diǎn)工作開(kāi)展之后，肝的供應(yīng)問(wèn)題依然存在，此外由于重癥肝病的案例自身病情進(jìn)展的比較快，可能在等待匹配的過(guò)程中失去了生存的機(jī)會(huì)，因此人工肝治療模式有重要的作用，可以短暫替代肝臟，代謝異常，最大優(yōu)勢(shì)是維持患者的生命，爭(zhēng)取時(shí)間尋找肝移植供體[4]。人工肝借助的是體外機(jī)械化設(shè)備以及化學(xué)和生物性裝置等進(jìn)行治療的，其主要的作用是替代了肝臟的功能，在臨床治療中有重要的協(xié)助作用[5]。在肝功能的依從情況，治療的階段，功能替代方式上有重要的作用。在治療中從功能替代到后續(xù)的功能強(qiáng)化中，整體上發(fā)揮重要的作用。 在新的醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)上，按照人工肝的實(shí)際情況分為不同的類(lèi)型， 主要是非生物型人工肝， 生物型人工肝及組合型生物人工肝。 20 世紀(jì)50年代，部分學(xué)者認(rèn)為毒性物質(zhì)的出現(xiàn)對(duì)患者身體造成影響， 各種毒素的出現(xiàn)主要是可透析的小分子物質(zhì)，在早期人工肝裝置設(shè)計(jì)中最主要的就是血液凈化提供小分子毒性物質(zhì)凈化，效果明顯。 對(duì)人工肝的功能進(jìn)行進(jìn)一步的分析得知，其作用是兼顧物理性和生物性，在操作中，機(jī)械性?xún)?yōu)勢(shì)也比較突出，采取物理手段對(duì)生物膜以及化學(xué)物質(zhì)等進(jìn)行吸附，將體內(nèi)的有害物質(zhì)清除干凈，進(jìn)而補(bǔ)充需要的各種物質(zhì)[6]。生物性指的是人工肝通過(guò)體外的生物反應(yīng)器，或者是利用人源性或者動(dòng)物性的干細(xì)胞進(jìn)行替代，整體上發(fā)揮出的是代償作用。 依據(jù)這一特點(diǎn)得知，生物性的人工肝方式符合基本的要求，但是遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到理想需求，因此人工肝的治療依然以物理性為主[7]。

人工肝的操作技術(shù)有突出的作用， 在治療中，以血液吸附作為基礎(chǔ)，即溶解在血液的物質(zhì)被吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上藉以從血液中清除毒物，應(yīng)用到的材料包括：石油、木材以及聚乙烯醇等，活性炭和血液直接接觸之后可能引起血液形成異常的情況，對(duì)紅細(xì)胞以及白細(xì)胞以及血小板等造成破壞。 在血液灌流的階段，提升活性炭的血液相容性，依據(jù)吸附血氧的具體情況，對(duì)白蛋白結(jié)合的毒素本身吸附能力也比較差。吸附樹(shù)脂主要指的是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的高分子聚合物，其中主要包括的是中性、陰陽(yáng)離子等，在臨床研究中應(yīng)用較多的是吸附樹(shù)脂，其最大的作用是吸附能力強(qiáng)。在血液灌流的過(guò)程中，進(jìn)行案例的分析。重型肝炎的患者可能會(huì)出現(xiàn)敗血癥的現(xiàn)象，如果出現(xiàn)膽汁淤積或者瘙癢等現(xiàn)象，血液灌流技術(shù)可能不會(huì)及時(shí)吸附小分子的毒物，其中活性炭對(duì)白蛋白結(jié)合的吸附能力相對(duì)比較差，在非特異性的吸附劑應(yīng)用中，除了毒性物質(zhì)的吸收外，對(duì)干細(xì)胞的生長(zhǎng)和激素等也起到吸附的作用。在各個(gè)系統(tǒng)分析中，激活了補(bǔ)體系統(tǒng)，能減少對(duì)應(yīng)的炎性反應(yīng)[8]。

其中血液置換是當(dāng)前常用的一種人工肝技術(shù)形式，將血液抽出來(lái)之后，分離血漿和細(xì)胞成分等，此外細(xì)胞的成分補(bǔ)充白蛋白、血漿和平衡液等，在合理處理之后，能起到明顯清除作用。 分離出物質(zhì)有重要的作用，進(jìn)一步提升了效果，減少對(duì)應(yīng)并發(fā)癥。早期采用的血漿分離模式以封閉式為主，如何實(shí)現(xiàn)技術(shù)的簡(jiǎn)化應(yīng)用很重要，在20 世紀(jì)70年代應(yīng)用的是膜式血漿分離裝置，起到直接過(guò)濾的作用，血漿置換在技術(shù)上簡(jiǎn)化，整體上可行性更高[9]。

PT、APTT、TT、FIB 等作為重要的檢測(cè)指標(biāo)有重要的作用，在整個(gè)診斷中符合具體的檢測(cè)要求。 前后血液生化檢測(cè)指標(biāo)作為重要的檢測(cè)指標(biāo)，起到突出的衡量作用。 在后期治療中，依據(jù)肝功能的變化以及肝細(xì)胞的再生和修正情況等， 檢測(cè)后結(jié)合變化實(shí)施治療，彰顯出了生化檢驗(yàn)的巨大優(yōu)勢(shì)。

重癥肝病損傷會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞異常的情況，由于體內(nèi)的分子量物質(zhì)變化比較大，血氧以及肉毒素等提升之后，各種物質(zhì)反過(guò)來(lái)通過(guò)各種途徑加重了干細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。 其中ALSS 可清除各種有毒物質(zhì),在治療中起到替代肝臟的作用，能促進(jìn)患者肝臟細(xì)胞的恢復(fù)。 在當(dāng)前臨床治療中針對(duì)血液檢測(cè)的要求，白蛋白再循環(huán)系統(tǒng)由活性炭、樹(shù)脂和透析等方法組成，直接清除脂溶性[10]。 此外水解質(zhì)有重要的調(diào)節(jié)作用，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)中涉及到不同的模式，涉及到血液循環(huán)和白蛋白循環(huán)等方面，由于血漿沒(méi)有和活性炭和陰離子樹(shù)脂接觸，對(duì)凝血因子和蛋白質(zhì)等造成吸附。 人工肝治療方式有重要的作用，但是受到其他因素的影響，體外培養(yǎng)的異種/異源肝細(xì)胞以及腫瘤細(xì)胞等可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)，此外對(duì)于潛在存在的風(fēng)險(xiǎn)，引起關(guān)注。體位培養(yǎng)細(xì)胞替代肝臟的能力是有限的，受到了干細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)的影響，在生產(chǎn)和運(yùn)輸環(huán)節(jié)需要引起重視[11]。 在臨床應(yīng)用中，儀器設(shè)備的應(yīng)用主要涉及到生物培養(yǎng)裝置和混合血漿等，形成血漿分離之后，血漿吸附和血漿置換等更換，自動(dòng)化程度高，操作簡(jiǎn)單，整體上安全可靠。 治療階段顯效率達(dá)到80%以上，目前生物人工肝正在進(jìn)行Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)，尚未獲得FDA 批準(zhǔn)[12]。在后期治療中需要了解生化檢測(cè)的具體內(nèi)容，對(duì)肝病案例進(jìn)行指導(dǎo)和教育，很多患者了解的比較少，對(duì)治療可能產(chǎn)生恐懼的情緒， 因此需要對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)分析，及時(shí)進(jìn)行治療，避免惡化[13]。

其中陳銳明[12]報(bào)道中，治療后凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原激活時(shí)間(APTT)、 凝血酶原凝固時(shí)間(TT)均有不同程度的縮短(P＜0.01)，治療后的PT 是（18.8± 5.01）s、APTT 是（47.5± 9.36）s、TT 是（19.2± 6.47）s，治療后的數(shù)值和治療前差異明顯，對(duì)比治療前有不同程度的縮短。 在該次研究中對(duì)同樣的各類(lèi)指標(biāo)分析，治療后的PT、APTT、TT 指標(biāo)分 別是（20.25±1.25）、（20.69±1.99）、（18.14±2.35）s 結(jié)合數(shù)據(jù)得知， 治療后的數(shù)值和治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.520、9.470、14.780,P＜0.05)， 該次研究的數(shù)據(jù)和其他文獻(xiàn)基本一致，因此證實(shí)該次研究的真實(shí)性和科學(xué)性。

綜上所述， 重癥肝病的案例實(shí)施人工肝之后，可以確保檢測(cè)指標(biāo)的穩(wěn)定，有重要的作用。