逯美霞

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院眼科，新疆伊寧 835000

閉角型青光眼是一種常見(jiàn)的眼科疾病，主要為眼球局部解剖異常導(dǎo)致小梁網(wǎng)堵塞或永久性粘連所致，具有較高的致盲風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 同時(shí)，閉角型青光眼主要發(fā)生人群為老年人，且年齡越大，其發(fā)生率越高。發(fā)生閉角型青光眼后，其治療難度較大，并發(fā)癥較多，而白內(nèi)障是引起閉角型青光眼的重要病因[1]。對(duì)于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者，一般需要采取手術(shù)治療，及時(shí)解除病因，降低眼壓，改善視力水平。但研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方案不同，其臨床療效也存在較大差異，因此，如何給予患者科學(xué)、有效的治療非常關(guān)鍵[2]。 該文對(duì)2018年1月—2020年1月期間在該院治療的76 例合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者分別采取青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療及單純白內(nèi)障手術(shù)治療，分析其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院治療的閉角型青光眼患者76 例，所有患者均合并白內(nèi)障。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④已簽署知情同意書，經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、腎等臟器原發(fā)性疾病患者；②合并其他眼科疾病患者；③既往有眼部手術(shù)史患者；④嚴(yán)重感染患者； ⑤凝血系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組。 觀察組38 例，男性21 例，女性17 例；年齡56~83 歲，平均（65.84±6.06）歲；左眼22 例，右眼16 例；青光眼類型：急性閉角型20 例，慢性閉角型18 例。 對(duì)照組38 例，男性22例，女性16 例；年齡55~82 歲，平均（65.66±6.21）歲；左眼21 例，右眼17 例；青光眼類型：急性閉角型21例，慢性閉角型17 例。兩組患者上述基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

所有患者治療前均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查， 包括Goldmann 眼壓、視力測(cè)量，若眼壓過(guò)高，則應(yīng)給予降低眼壓處理，當(dāng)眼壓降至合理范圍后安排手術(shù)，進(jìn)行全身檢查，排除視網(wǎng)膜脫離情況。 觀察組患者采取單純白內(nèi)障手術(shù)治療，術(shù)前30 min 使用復(fù)方托吡卡胺（國(guó)藥準(zhǔn)字J20110007） 進(jìn)行散瞳， 眼壓較高時(shí)，術(shù)前30 min 靜滴20%甘露醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060576）250 mL，使用鹽酸丙美卡因滴眼液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100098）進(jìn)行表面麻醉。 于近角膜緣10 點(diǎn)方位作3 mm 左右的透明角膜隧道式手術(shù)切口， 于角膜緣2 點(diǎn)方位作輔助切口。于前房注入粘彈劑，環(huán)形撕囊，注水進(jìn)行水分離、水分層。使用超聲乳化儀，乳化處理晶狀體，注吸、清除皮質(zhì)，在前房、囊袋內(nèi)注入粘彈劑。在囊袋內(nèi)置入后房型人工晶體，將粘彈劑吸除，手術(shù)完成后在結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏 （ 國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496）。 對(duì)照組患者采取青光眼、白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療，使用鹽酸丙美卡進(jìn)行表面麻醉，降低眼內(nèi)壓。在上方作結(jié)膜瓣，以穹隆部為基地，于12 點(diǎn)方位作鞏膜瓣，面積4 mm×4 mm，層厚1/2，進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，方法同觀察組。 在囊袋內(nèi)置入后房型人工晶體，吸除粘彈劑，切除上方深層鞏膜小梁，面積2 mm×1 mm，切除相應(yīng)虹膜，進(jìn)行鞏膜瓣復(fù)位，間斷縫合鞏膜切口，使用10-0 尼龍線縫線，共縫2 針，球結(jié)膜切口進(jìn)行間斷縫合，術(shù)后涂抹妥布霉素地塞米松眼膏。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后3 個(gè)月，評(píng)價(jià)治療效果，顯效：眼壓6~21 mmHg，無(wú)需使用藥物；有效：眼壓＞21 mmHg，需要使用1~2 種藥物；無(wú)效：需要再次進(jìn)行手術(shù)或持續(xù)使用藥物，或喪失光感。總有效率為前兩項(xiàng)合計(jì)。②對(duì)比兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，包括眼壓、前房粘連閉合角度、前房深度。 ③并發(fā)癥情況觀察及統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比

治療后，觀察組患者的總有效率為94.74%，對(duì)照組為76.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組患者的眼壓、前房粘連閉合角度明顯小于對(duì)照組， 前房深度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t 值P 值眼壓(mmHg)治療前 治療后前房粘連閉合角度(°)治療前 治療后36.71±9.11 36.50±8.79 0.102＞0.05 10.85±6.69 19.19±7.78 5.010＜0.05 290.91±37.75 289.79±38.71 0.128＞0.05 57.78±24.12 167.68±25.55 19.281＜0.05前房深度(mm)治療前 治療后1.63±0.38 1.64±3.41 0.018＞0.05 3.69±0.34 1.91±0.33 23.158＜0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組患者的不良反應(yīng)率為7.89%，對(duì)照組患者為26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比[n（%）]

3 討論

白內(nèi)障、閉角型青光眼均是臨床上常見(jiàn)的眼科疾病，兩者均具有較高的致盲率，尤其是當(dāng)兩者合并發(fā)生時(shí)，致盲風(fēng)險(xiǎn)更高，需要及時(shí)采取有效的治療[3]。 但在考慮治療方案時(shí)，應(yīng)注意兩者合并發(fā)生的病理特點(diǎn)，一方面閉角型青光眼、白內(nèi)障合并發(fā)生時(shí)，患者眼壓明顯升高，疼痛感明顯，不僅對(duì)患者身心健康影響較大，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者視力水平下降[4]；另一方面由于晶狀體前后徑增加，位置遷移，晶狀體表面與虹膜粘連，可引起瞳孔阻滯、前房關(guān)閉，并造成前房變淺、眼壓升高。 在治療時(shí)，應(yīng)對(duì)以上病理改變格外關(guān)注[5]。

以往臨床上主要進(jìn)行白內(nèi)障、青光眼分別手術(shù)治療，雖然能夠取得較好的治療效果，但手術(shù)時(shí)需要分步操作，患者心理壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。 同時(shí)，由于其切口較大，對(duì)眼內(nèi)干擾較大，不利于術(shù)后視力水平、眼壓的恢復(fù)[6]。 近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，可一次性完成青光眼、白內(nèi)障手術(shù)，避免二次手術(shù)創(chuàng)傷，患者接受程度有所提高。 但該手術(shù)方式較為復(fù)雜，極易造成正常眼部組織損傷，且術(shù)后角膜水腫等風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且部分患者治療效果不理想。針對(duì)這種情況，有報(bào)道指出，對(duì)于閉角型青光眼、白內(nèi)障合并發(fā)生患者，采取單純白內(nèi)障手術(shù)即可達(dá)到良好的治療效果，并發(fā)癥發(fā)生率約為7.3%， 而青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)患者并發(fā)癥率為29.3%[7]。 在該次研究中， 觀察組患者的總有效率為94.74%，對(duì)照組為76.32%（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的眼壓、 前房粘連閉合角度明顯小于對(duì)照組，前房深度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者的不良反應(yīng)率為7.89%， 對(duì)照組患者為26.32%（P＜0.05），提示單純白內(nèi)障手術(shù)的整體療效更佳， 且安全性更好，與以往研究基本一致。 推測(cè)其原因，可能與以下因素有關(guān)：①單純白內(nèi)障手術(shù)可一次性解決閉角型青光眼、白內(nèi)障問(wèn)題，且不需要分次手術(shù)，可降低患者的痛苦和創(chuàng)傷，患者心理負(fù)擔(dān)更輕，對(duì)手術(shù)的接受程度更高[8]。②與白內(nèi)障、青光眼聯(lián)合治療相比，單純白內(nèi)障手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化手術(shù)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞、正常解剖結(jié)構(gòu)的損害。 從該次研究可見(jiàn)，單純白內(nèi)障手術(shù)的角膜水腫、短暫性高眼壓、前房出血等并發(fā)癥更少，也證實(shí)了安全性優(yōu)勢(shì)[9]。③無(wú)需使用縫線進(jìn)行術(shù)中縫合，可減少角膜散光，有利于術(shù)后視力水平的恢復(fù)。 以往有報(bào)道顯示，單純白內(nèi)障手術(shù)后患者的視力水平明顯優(yōu)于白內(nèi)障、青光眼聯(lián)合手術(shù)患者。

盡管從研究結(jié)果可見(jiàn)，單純白內(nèi)障手術(shù)對(duì)閉角型青光眼也可發(fā)揮良好的治療效果，但對(duì)于其降眼壓機(jī)制目前尚未闡明，且并無(wú)明確的手術(shù)指征。因此，在考慮進(jìn)行單純白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，應(yīng)慎重選擇患者，一般認(rèn)為，該術(shù)式適合房角關(guān)閉早期的患者，可降低眼壓，防止房角粘連[10]。 從該次研究結(jié)果也可見(jiàn)，對(duì)患者采取單純白內(nèi)障手術(shù)治療可增加前房深度，有利于其術(shù)后視力改善及康復(fù)[11]。 對(duì)于房角廣泛粘連的患者，采取單純白內(nèi)障手術(shù)可利用高灌注壓作用， 分離粘連房角，達(dá)到再開(kāi)放房角、增寬房角的目的[12]。 但應(yīng)注意的是，單純白內(nèi)障手術(shù)后，可能出現(xiàn)非瞳孔阻滯因素導(dǎo)致的術(shù)后房角粘連進(jìn)展情況， 應(yīng)采取其他手術(shù)治療，阻止房角粘連的進(jìn)展，改善患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，單純白內(nèi)障手術(shù)治療可取得更加理想的治療效果，同時(shí)可增加前房深度，降低前房粘連閉合角度及眼壓，減少并發(fā)癥發(fā)生。