朱小可，劉金雨

鄆城縣人民醫(yī)院普外科，山東鄆城 274700

低位直腸癌是指距離肛緣8 cm 的直腸癌， 其中包括超低位直腸癌，是距離肛緣5 cm 以下的直腸癌。病因包括遺傳、直腸慢性炎癥、飲食與致癌物質(zhì)等。低位直腸癌的檢查有指診、 直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查、CT、MRI、 腔內(nèi)B 超治療原則包括腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）、腹腔鏡下直腸癌根治保肛術(shù)。 開腹RIS 術(shù)出血量大，切口會(huì)相對(duì)較長，會(huì)導(dǎo)致腹壁的各層肌肉損傷和創(chuàng)傷，進(jìn)行縫合以后，肌肉的活動(dòng)和牽拉均會(huì)導(dǎo)致腹壁的切口劇烈的不適或疼痛，不利于低位直腸癌患者術(shù)后更好的恢復(fù)[1-2]。而ISR 和開放手術(shù)切口相對(duì)較小，對(duì)腹腔肌肉損傷較小，能夠根治低位直腸癌同時(shí)達(dá)到保留肛門功能的目的，可以促進(jìn)患者病情的恢復(fù)[3-5]。 因此，該文選取2019年8月—2020年4月該院低位直腸癌患者80 例作為研究對(duì)象， 探討ISR 和開放手術(shù)在低位直腸癌患者中的療效及保肛可能性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院低位直腸癌患者80 例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。觀察組40 例，男25 例，女15 例；年齡58～75 歲，平均（66.2±4.5）歲。 對(duì)照組40 例，其中男26 例，女14 例，年齡62～71 歲，平均（66.50±3.2）歲。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)且患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：指診、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查、CT、MRI、腔內(nèi)B 超檢查后確診為低位直腸癌患者[6-7]；腫瘤距肛門邊緣5 cm 內(nèi)患者； 低位直腸癌患者未出現(xiàn)病變；

排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤距肛門邊緣5 cm 外患者；腫瘤的分化程度差，已經(jīng)有局部轉(zhuǎn)移或浸潤患者；肛門括約肌狀況差的患者[8-9]。

1.2 方法

對(duì)照組：采用開腹ISR 治療。 ①氣管插管靜脈復(fù)合麻醉完成后，取頭低腳高的截石位，分別置胃管、尿管，常規(guī)消毒腹部手術(shù)區(qū)和會(huì)陰部皮膚，鋪巾，一般在術(shù)者在左側(cè)，第一助手在右側(cè)，第二助手在患者兩腿之間；②切開探查，一般取恥骨至臍部下腹部正中切口或者是旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口，根據(jù)術(shù)中具體情況可以向上延長， 切開后按照由遠(yuǎn)及近的原則探查，重點(diǎn)探查肝臟、腹膜、盆腔、腸系膜下動(dòng)脈根部、腹主動(dòng)脈，最后輕輕探查腫瘤；③乙狀結(jié)腸游離，探查完畢后，用腹腔自動(dòng)拉鉤牽開腹腔，用濕紗布?jí)|把小腸牽上右上腹部，助手向右向前牽拉乙狀結(jié)腸，電刀切開乙狀結(jié)腸系膜和側(cè)腹膜的先天粘連之后，切開筋膜白線， 向盆腔切開直腸左側(cè)后腹膜至腹膜反折附近，進(jìn)一步把乙狀結(jié)腸向右向前拉； ④上述操作完畢后，預(yù)斷處切斷直腸，手工縫合完成結(jié)腸肛管吻合。

觀察組：采用ISR 和開放手術(shù)。 ISR 和開放手術(shù)是切除直腸肛管的內(nèi)括約肌，保留直腸外括約肌和周圍組織。主要用于低位沒有浸潤出肛門內(nèi)括約肌的直腸癌、 低度惡性直腸腫瘤和直腸良性腫瘤的保肛治療。手術(shù)時(shí)，患者仰臥，取截石位，切開皮膚皮下組織，找到內(nèi)外括約肌間隙，在內(nèi)外括約肌間隙，左向近側(cè)剝離，最終實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治性切除。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣長度[10]；②治療預(yù)后及排便緊迫感、排便困難發(fā)生率。 記錄兩組治療后排便緊迫感率、排便困難率、環(huán)周切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率[11]；③肛門功能指標(biāo)。包括排便頻率、Wexner 評(píng)分，Wexner 評(píng)分越高便秘程度越嚴(yán)重[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及遠(yuǎn)切緣長度均低于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值手術(shù)時(shí)間(min)224.81±36.52 186.32±56.83 11.325＜0.001術(shù)中出血量(mL)256.81±146.42 157.82±88.61 10.003＜0.001肛門排氣時(shí)間(d)正常飲食時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚) 遠(yuǎn)切緣長度（cm）3.82±1.41 2.91±0.93 9.993＜0.001 7.71±1.62 6.82±1.33 10.011＜0.001 9.52±1.83 7.93±1.24 9.913＜0.001 14.82±3.31 16.33±6.92 7.357＜0.001 1.55±0.64 1.12±0.43 6.089＜0.001

2.2 兩組患者治療預(yù)后及排便緊迫感、排便困難發(fā)生率比較

觀察組排便緊迫感率、排便困難率、環(huán)周切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療預(yù)后及排便緊迫感、排便困難發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者排便頻率、肛門功能指標(biāo)評(píng)分比較

觀察組患者排便頻率高于對(duì)照組；Wexner 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

組別排便頻率(次/d) Wexner 評(píng)分（分）對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值4.52±1.94 5.86±2.19 8.665＜0.001 10.46±2.97 9.71±2.42 8.097＜0.001

3 討論

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。 直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結(jié)腸鏡診斷，但因其位置深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[13]。對(duì)于距肛門2～5 cm、病理分化好、局限型直腸癌（T2 之內(nèi)），可采用ISR 手術(shù)。據(jù)研究表明，ISR 手術(shù)也具有一些不足之處，ISR 手術(shù)可以防治吻合口瘺，常規(guī)做保護(hù)性回腸造口，但由于吻合口的近端結(jié)腸有向盆腔回縮的趨勢(shì)，可能導(dǎo)致吻合口崩開而發(fā)生吻合口瘺[14-15]。一旦發(fā)生吻合口瘺，結(jié)果會(huì)具有一定的危害性，會(huì)使造口不能還納，造成永久性貼造口袋。目前對(duì)ISR 術(shù)進(jìn)行了改良， 改良后的ISR 術(shù)切除范圍與ISR一致，但改良后的ISR 術(shù)有較大的游離范圍，不僅游離乙狀結(jié)腸和直腸， 還游離了結(jié)腸脾曲或者左半結(jié)腸，可以將吻合口瘺發(fā)生的可能性降到最低限度。 而在該文中ISR 和開放手術(shù)在低位直腸癌有較好的應(yīng)用效果，對(duì)于ISR 術(shù)中的不足之處有一定的解決方法。

近年來，ISR 和開放手術(shù)在低位直腸癌患者中得到應(yīng)用，且效果理想[16]。 該研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、正常飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P＜0.05),說明ISR 和開放手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)， 對(duì)術(shù)后恢復(fù)起到了積極的意義；觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目（16.33±6.92）枚高于對(duì)照組（P＜0.001），局部復(fù)發(fā)率為2.50%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率0.00%、病死率2.50%均低于對(duì)照組（P＜0.05）， 遠(yuǎn)切緣長度（1.12±0.43）cm 少于對(duì)照組(P＜0.05)，說明ISR 和開放手術(shù)具有一定的安全性和可靠性，有利于降低局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等狀況。 金建云[17]以低位直腸癌患者86 例作為對(duì)象， 隨機(jī)數(shù)表法分組， 分別采用開腹手術(shù)與ISR 手術(shù)治療，結(jié)果表明ISR 手術(shù)患者局部復(fù)發(fā)率為0.00%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率0.00%、病死率為1.89%高于開腹手術(shù)患者局部復(fù)發(fā)率為13.25%、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率5.85%、病死率為10.59%，與該研究結(jié)果相符，說明ISR 手術(shù)能獲得良好的預(yù)后。

綜上所述，ISR 和開放手術(shù)在低位直腸癌患者中有較好的臨床效果，有利于促進(jìn)患者病情恢復(fù)，對(duì)于保肛具有一定可行性，值得被推廣應(yīng)用。