王曉霞

山東省陽谷縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東陽谷 252300

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠狀動(dòng)脈綜合征常見類型之一，病情發(fā)展迅速猛烈、并發(fā)癥多，致死率高[1]。 STEMI 發(fā)病時(shí)，左心室收縮功能或舒張功能障礙導(dǎo)致的一系列血流動(dòng)力學(xué)改變，心肌梗死程度、部位以及范圍決定了疾病持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度[2]。 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是治療STEMI 的主要措施之一，其治療效果較優(yōu)，安全性高、再通率高，相應(yīng)減少心血管事件的發(fā)生[3-4]。但多數(shù)PCI 術(shù)后患者因抗血小板聚集效果差，極易出現(xiàn)心絞痛、心源性死亡、支架內(nèi)血栓形成等不良心血管事件，因此術(shù)后采取一種規(guī)范、合理的抗血小板藥物是提高患者生存質(zhì)量的重要措施。氯吡格雷是PCI 術(shù)后患者常用的抗血小板聚集藥物，但有30%左右患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗[5]。 替格瑞洛是一種血小板P2Y12 受體拮抗劑，作用顯著。該研究選取2018年12月—2019年12月該院收治的76 例老年STEMI 患者，分析替格瑞洛對老年STEMI 患者經(jīng)PCI 治療的作用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的76 例老年STEMI 患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各38 例。氯吡格雷組：男24 例，女14 例；年齡60～78 歲，平均（68.73±3.16）歲；發(fā)病至PCI 時(shí)間3～12 h，平均（7.92±1.35）h；基礎(chǔ)疾病：血脂異常22 例，高血壓10 例，糖尿病6 例。 替格瑞洛組：男25 例，女13 例；年齡60～78 歲，平均（69.01±3.20）歲；發(fā)病至PCI 時(shí)間3～12 h，平均（8.01±1.32）h；基礎(chǔ)疾?。貉惓?0 例，高血壓10 例，糖尿病8 例。 兩組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[6]疾病標(biāo)準(zhǔn)；在院行PCI 治療；患者及其家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性休克者；行藥物溶栓治療者；近期出血性疾病者；藥物禁忌證者。

1.2 方法

兩組患者均行PCI：由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的手術(shù)醫(yī)師行PCI 治療，患者行股動(dòng)脈穿刺，置入6F 動(dòng)脈鞘，采用Judikins 法行多體位投照，確定急性心梗相關(guān)閉塞血管、冠脈病變支數(shù)，處理閉塞血管。術(shù)后口服阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字H41020914，規(guī)格：100 mg/片），100 mg/次，1 次/d；瑞舒伐他?。▏帨?zhǔn)字H20113246，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，1 次/d；連續(xù)服藥12 個(gè)月。

氯吡格雷組術(shù)后采用硫酸氯吡格雷片（國藥準(zhǔn)字H20120035，規(guī)格：25 mg/片）治療，75 mg/次，1 次/d；

替格瑞洛組術(shù)后采用替格瑞洛片（ 國藥準(zhǔn)字H20183320，規(guī)格：90 mg/片）治療，90 mg/次，2 次/d；兩組持續(xù)服用12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

評價(jià)兩組治療效果：①對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月血脂代謝測定， 包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及載脂蛋白（ApoA1）； ②對比兩組患者左心室整體收縮功能，包括采用心臟超聲檢測患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、 左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；③對比患者用藥不良反應(yīng)；④記錄發(fā)生心血管不良事件例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂代謝比較

兩組術(shù)前血脂代謝指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），替格瑞洛組術(shù)后6 個(gè)月血脂代謝指標(biāo)優(yōu)于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血脂代謝比較（±s）

組別替格瑞洛組（n=38）氯吡格雷組（n=38）t 值P 值HDL-C（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月LDL-C（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月0.89±0.12 0.90±0.11 0.379 0.706 1.36±0.15 1.18±0.13 5.590＜0.001 2.50±0.38 2.48±0.37 0.232 0.817 1.49±0.15 1.95±0.21 10.988＜0.001 ApoA1（mg/L）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月942.45±125.49 950.56±128.72 0.278 0.782 1 256.43±132.85 1 095.65±128.76 5.357＜0.001

2.2 兩組患者左心室整體收縮功能比較

兩組術(shù)前左心室功能指標(biāo)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），替格瑞洛組術(shù)后6 個(gè)月左心室功能指標(biāo)優(yōu)于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者左心室整體收縮功能比較（±s）

表2 兩組患者左心室整體收縮功能比較（±s）

組別替格瑞洛組（n=38）氯吡格雷組（n=38）t 值P 值LVEF（%）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月LVESD（mm）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月43.58±4.36 44.01±4.42 0.427 0.671 58.63±5.19 51.86±4.97 5.808＜0.001 45.01±4.36 44.95±4.42 0.060 0.953 32.13±3.15 38.79±3.24 9.085＜0.001 LVEDD（mm）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月56.82±5.85 57.04±5.90 0.163 0.871 40.65±3.96 46.78±4.15 6.588＜0.001

2.3 兩組患者用藥不良反應(yīng)比較

替格瑞洛組有1 例牙齦出血，2 例胃腸道不適，發(fā)生率7.89%；氯吡格雷組有2 例牙齦出血，3 例胃腸道不適，發(fā)生率13.16%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.140，P=0.709）。

2.4 兩組患者心血管不良事件比較

替格瑞洛組1 例支架內(nèi)狹窄，1 例再發(fā)心絞痛，發(fā)生率5.26%；氯吡格雷組3 例支架內(nèi)狹窄，3 例再發(fā)心絞痛，2 例再次靶動(dòng)脈血運(yùn)重建，發(fā)生率21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.416，P=0.042）。

3 討論

3.1 PCI 術(shù)后抗血小板聚集的必要性

PCI 是治療老年STEMI 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可在短時(shí)間內(nèi)開通閉塞冠脈，使缺血心肌恢復(fù)功能，縮小心肌梗死面積[7]。 但因老年STEMI 患者常合并多種基礎(chǔ)病癥，血脂異常升高、血壓升高等原因，均會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄；或術(shù)后用藥不合理，也會(huì)影響術(shù)后預(yù)后[8]。PCI 患者術(shù)后再無藥物禁忌證時(shí)，需長期服用β 受體阻滯劑、抗血小板藥物等，以此改善其長期預(yù)后。其中抗血小板藥物是其主要方案[9]。主要是因?yàn)镾TEMT 病理基礎(chǔ)是冠脈粥樣硬化，血小板聚集、凝血因子活化等，均參與了粥樣斑塊的形成、破裂、脫落等全過程，因此抗血小板方案是患者術(shù)后藥物治療基石[10]。 氯吡格雷是一種常用于抗血小板藥物， 作用于血小板P2Y 受體，對血小板活性的抑制，起到抗血小板聚集作用[11]。 但氯吡格雷需經(jīng)肝臟代謝，起效速度慢，抗血小板聚集作用較低。 替格瑞洛是一種可逆性ADP P2Y12 受體拮抗劑，抗血小板聚集作用強(qiáng)，通過對血小板P2Y12受體的抑制， 發(fā)揮顯著且直接的抗血小板聚集作用；同時(shí)CYP2C19 基因代謝不會(huì)影響替格瑞洛的作用，較氯吡格雷效果更好[12-13]。

3.2 替格瑞洛可改善PCI 術(shù)后老年STEMI 患者血脂代謝，提高左心室功能

血脂代謝異常、 粥樣斑塊形成是STEMI 形成的基礎(chǔ)條件，通過測定脂質(zhì)代謝指標(biāo)，可直觀反映患者治療后的脂質(zhì)代謝狀態(tài)[14]。 HDL-C、LDL-C 是反映機(jī)體脂質(zhì)代謝的重要脂質(zhì)分子，HDL-C 具備去脂肪作用，通過轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸于脂肪，對其分解，以此降低高血脂水平；LDL-C 水平增加，是致心血管事件發(fā)生的直接原因，反映了機(jī)體高脂血癥。 ApoA1 是高密度脂蛋白的主要成分，通過轉(zhuǎn)運(yùn)血液內(nèi)的膽固醇，緩解機(jī)體高脂血癥。 另外老年STEMI 患者主要表現(xiàn)為左心室收縮舒張功能障礙，即表現(xiàn)為LVEF 下降，舒張末期壓力升高，舒張末期及收縮末期容積提高[15]。 該研究中，替格瑞洛組術(shù)后血脂代謝優(yōu)于氯吡格雷組，左心室整體收縮功能改善程度高于氯吡格雷組（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛用于PCI 術(shù)后老年STEMI 患者，可有效降低患者高血脂水平，改善左心室功能。 其原因在于替格瑞洛無需肝臟代謝， 直接發(fā)揮藥物作用，起效速度快，在短時(shí)間內(nèi)抑制血小板聚集；替格瑞洛停藥后，循環(huán)內(nèi)血小板功能即可恢復(fù)，治療窗口寬；此外替格瑞洛能促進(jìn)冠脈血流速度循環(huán)，抑制血管內(nèi)壁增生，預(yù)防動(dòng)脈粥樣形成，改善機(jī)體血脂功能，促使患者心功能恢復(fù)。

3.3 替格瑞洛可降低PCI 術(shù)后老年STEMI 患者心血管不良事件發(fā)生率

藥物安全性是評價(jià)藥物效果的重要指標(biāo)，若藥物副作用越小，患者治療依從性越高，效果越顯著。替格瑞洛組心血管不良事件發(fā)生率5.26%低于氯吡格雷組21.05%（P＜0.05）。 兩組藥物不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 其結(jié)果與馬威等[16]研究相一致，其替格瑞洛組術(shù)后MACE 發(fā)生率5.30%低于氯吡格雷組的16.90%（P＜0.05）。 研究表明，替格瑞洛可降低心血管不良事件發(fā)生率，原因在于替格瑞洛起效速度快，與血小板受體結(jié)合具有可逆性，且不會(huì)出現(xiàn)藥物抵抗現(xiàn)象，進(jìn)而能提高藥物作用，降低心血管不良事件發(fā)生率。

綜上所述， 替格瑞洛對老年STEMI 患者經(jīng)PCI治療，有助于改善患者左心室整體收縮功能，調(diào)節(jié)血脂代謝，降低心血管不良事件發(fā)生率。