劉芳，趙錦

1.山東省單縣東大醫(yī)院腎內(nèi)科，山東單縣 274300；2.淄博市第一醫(yī)院腎內(nèi)科，山東淄博 255200

腎病綜合征是常見的腎小球類疾病，在治療上有非常大的難度，不良反應(yīng)也比較多。 患者經(jīng)常處在高凝狀態(tài)，在腎臟內(nèi)也存在著異常凝血，并且極其容易并發(fā)血栓[1-2]。 潑尼松是一種腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。具有抗炎、抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用[3]。低分子量的肝素只能和抗凝血酶Ⅲ相結(jié)合，而不與血小板結(jié)合，不會(huì)抑制血小板的聚集和釋放，具有很強(qiáng)的抗凝效果，并且半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)少，更適用于臨床治療，不同劑量的治療效果也有所區(qū)別[4-6]。所以，該文以該院2018年3月—2020年2月收治的120 例腎病綜合征患者為例，分別進(jìn)行潑尼松常規(guī)治療和不同劑量低分子肝素聯(lián)合潑尼松治療，對(duì)比其治療效果以及相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院治療腎病綜合征的120 例患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組。 其中觀察組按照低分子肝素的使用劑量繼續(xù)將其分成3 組，各30 例，其中大劑量組男性為16 例，女性14 例；平均年齡（40.24±3.98）歲。 中劑量組男性15 例，女性15例；平均年齡（40.54±3.77）歲。小劑量組男性15 例，女性15 例；平均年齡（40.37±3.48）歲。 對(duì)照組患者共30例，其中男性17 例，女性13 例；平均年齡（41.09±3.25） 歲。 4 組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬均簽署知情同意書且自愿加入該次研究。經(jīng)該院倫理委員會(huì)同意。 符合腎病綜合征臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

給予對(duì)照組患者口服潑尼松治療（國(guó)藥準(zhǔn)字H23020385），指導(dǎo)患者按照體質(zhì)量口服1 mg/kg，1次/d，治療8 周后將藥物劑量調(diào)整為5~10 mg/d。 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加低分子肝素注射治療（國(guó)藥準(zhǔn)字J20040026），具體方法如下：①小劑量組，給予患者低分子肝素鈣注射液3 075 U 進(jìn)行皮下注射，每隔1 d 注射一次。 ②中劑量組，給予患者低分子肝素鈣注射液3 075 U 進(jìn)行皮下注射，注射1 次/d。③大劑量組，給予患者低分子肝素鈣注射液3 075 U進(jìn)行皮下注射，注射2 次/d。 觀察組患者持續(xù)治療8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①4 組患者治療后腎功能對(duì)比，包括24 h 尿蛋白定量、血清蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）。②對(duì)比4 組患者治療效果，分為顯效、有效、無(wú)效。 顯效：患者的臨床癥基本消失，腎功能基本恢復(fù)；有效：患者的臨床癥狀有所緩解，腎功能有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：患者的臨床癥狀以及腎功能沒有好轉(zhuǎn)， 甚至更加嚴(yán)重。③對(duì)比4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率， 包括靜脈血栓、皮下出血、消化道出血、皮疹。④治療后4 組患者凝血指標(biāo)比較，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT )、纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者治療后腎功能對(duì)比

觀察組3 組患者治療后的腎功各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組， 其中大劑量組的腎功能指標(biāo)明顯優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 4 組患者治療后腎功能對(duì)比（±s）

表1 4 組患者治療后腎功能對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別觀察組大劑量組（n=90）中劑量組（n=90）小劑量組（n=90）對(duì)照組（n=30）24 h 尿蛋白定量（g）ALB（g/L）(1.14±0.24)#(1.27±0.33)#(1.31±0.40)#1.81±0.69(36.12±5.03)#(35.94±6.11)#(33.29±4.59)#30.95±3.67 BUN（mmol/L） CREA（μmol/L）(7.04±0.41)#(7.10±0.64) #(7.19±0.58)#8.82±0.68(126.41±13.83)#(133.59±12.86)#(141.07±13.97)#199.65±13.89

2.2 4 組患者治療效果對(duì)比

觀察組3 組患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組，其中大劑量組的治療效果明顯優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 4 組患者治療效果對(duì)比[n（%）]

2.3 4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，其中大劑量組的治療效果明顯優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 4 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.4 4 組患者凝血指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者凝血指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，其中大劑量組的凝血指標(biāo)明顯優(yōu)于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 4 組患者凝血指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 4 組患者凝血指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比，#P＜0.05

組別 PT（s） APTT（s） FIB（g/L）觀察組大劑量組（n=90）中劑量組（n=90）小劑量組（n=90）對(duì)照組（n=30）（14.09±3.42）#（13.67±3.23）#（13.11±3.02）#11.67±2.49（32.59±2.19）#（31.18±2.43）#（30.31±3.24）#29.87±2.75（3.21±1.07）#（3.69±1.01）#（3.99±1.19）#4.54±1.50

3 討論

腎病綜合征是一種比較嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)過長(zhǎng)期反復(fù)治療，容易引起慢性腎功能衰竭。 因?yàn)槟I病綜合征患者身體中的蛋白會(huì)通過尿液排出體外，導(dǎo)致患者出現(xiàn)蛋白大量流失的現(xiàn)象，繼發(fā)性高脂血癥也是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[7-8]。腎臟綜合征的患者其血液大部分處于高凝狀態(tài)，這是難治性腎病綜合征的一種病理狀態(tài),這種狀態(tài)下，少量的促凝物可以使血管內(nèi)出現(xiàn)凝血，形成血栓。 這是引起靜脈和動(dòng)脈血栓發(fā)生的誘因，也是引起腎病綜合征的主要因素[9-10]。 腎病綜合征患者其腎小球基底膜的通透性增加，血漿蛋白大量的從尿中流失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低蛋白血癥。 血漿中的抗凝血酶II 也會(huì)通過尿液流失， 使血漿中抗凝血酶II 的濃度下降，引起血液的高凝狀態(tài)[11-12]。 臨床上單純使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療會(huì)使患者的凝血狀態(tài)進(jìn)一步加重，誘發(fā)血栓的形成。 腎小球中的毛細(xì)血管出現(xiàn)微血栓，加速其疾病的發(fā)展，導(dǎo)致疾病出現(xiàn)無(wú)法緩解，蛋白尿持續(xù)出現(xiàn)，使疾病呈現(xiàn)出不斷惡化的狀態(tài)。 因此，抗凝治療是目前針對(duì)腎病治療的重要措施之一[13]。 低分子肝素是一種催化AT-Ⅲ發(fā)揮抗凝、抗栓作用，其相對(duì)分子質(zhì)量為4 000~6 500。 低分子肝素的Xa 活性強(qiáng)于普通肝素， 其抗凝作用更加有效。經(jīng)藥代動(dòng)力學(xué)研究證實(shí)，低分子肝素可以調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)，使患者的高凝狀態(tài)得以緩解，保護(hù)腎小球的基底膜，減少蛋白流失，提高血漿白蛋白濃度[14-15]。

在該研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)采用低分子肝素治療腎病綜合征時(shí)，觀察組采用大劑量進(jìn)行治療，患者的并發(fā)癥發(fā)生率非常低，中劑量和小劑量的并發(fā)癥發(fā)生率也要低于單純使用潑尼松的對(duì)照組（P＜0.05）。 觀察組大劑量治療組在治療后患者24 h 尿蛋白定量（1.14±0.24）g與其他組相比呈現(xiàn)出明顯的改變，中劑量組以及小劑量組的24 h 尿蛋白定量改變也要優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與白亞杰等[11]人對(duì)腎功能相關(guān)指標(biāo)研究結(jié)果一致， 大劑量組治療后24 h 尿蛋白定量（0.81±0.29）g優(yōu)于小劑量組（0.89±0.27）g。 4 組患者中，大劑量治療組的ALB 上升明顯優(yōu)于其他3 組患者， CREA 的下降程度也要高于中、小劑量及對(duì)照組，大劑量治療組的BUN 的改善效果也要優(yōu)于其他3 組（P＜0.05），與白亞杰等人關(guān)于腎功能研究結(jié)果一致，大劑量組治療后CREA（65.78±4.16）μmol/L 優(yōu)于小劑量組（64.76±4.37）μmol/L，大劑量組治療后BUN（7.09±0.41）mmol/L 優(yōu)于小劑量組（7.14±0.52）mmol/L。 結(jié)果提示，采用低分子肝素進(jìn)行治療可顯著減少尿蛋白水平，減少了白蛋白從尿中的流失，增加血漿中白蛋白濃度，采用大劑量治療其腎功能的改善效果更加理想。 治療后4組患者凝血指標(biāo)結(jié)果顯示， 大、 中、 小劑量組PT、APTT 的改善均優(yōu)于對(duì)照組，其中大劑量組的改善效果更加明顯；大、中、小組治療后FIB 明顯減少，并且明顯優(yōu)于對(duì)照組，且大劑量組FIB 低于中、小劑量組（P＜0.05），與李程程[16]對(duì)PT、APTT 的研究結(jié)果一致，觀察組治療后APTT （31.27 ±5.64）s 優(yōu)于對(duì)照組（30.37±5.14）s，觀察組PT（14.82±2.02）s 優(yōu)于對(duì)照組（14.33±1.98）s。 研究結(jié)果證實(shí)不同劑量的低分子肝素對(duì)腎病綜合征患者的高凝狀態(tài)都有一定的治療效果，其中大劑量的效果尤其明顯。

綜上所述，利用低分子肝素聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征，對(duì)于患者的腎功能以及凝血指標(biāo)均有不同程度的治療效果， 其中大劑量的使用其效果更加理想，能夠有效改善高血凝狀態(tài)。