王辰元， 梁 明， 孫景陽， 李 陽， 徐 凱， 王 娜， 孫佳琪， 張 潔， 金 震， 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 全軍心血管病研究所 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

心律失常是一種常見的心血管疾病，發(fā)作時可導(dǎo)致心悸、頭暈、呼吸困難甚至意識改變等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。戰(zhàn)時應(yīng)激狀態(tài)?？烧T發(fā)心律失常[1]，降低單兵戰(zhàn)斗力。射頻消融術(shù)是治療心律失常的常規(guī)方法，然而該術(shù)式的開展依賴于后方醫(yī)院導(dǎo)管室內(nèi)血管造影機(jī)及心臟電生理記錄儀等設(shè)備輔助完成，無法在一線展開。針對這一問題，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自主研發(fā)了野戰(zhàn)綜合救治方艙系統(tǒng)，彌補(bǔ)了目前方艙醫(yī)院缺乏大型血管介入設(shè)備的不足，提高了傷病的?？凭戎文芰2]。目前，野戰(zhàn)綜合救治方艙系統(tǒng)已經(jīng)具備針對多器官血管損傷和急性心肌梗死等危重癥的救治能力[3-7]，但尚未開展方艙內(nèi)行射頻消融術(shù)的相關(guān)研究。本研究利用野戰(zhàn)綜合救治方艙系統(tǒng)對動物模型及患者實(shí)施射頻消融術(shù)，旨在探索于野戰(zhàn)綜合救治方艙內(nèi)治療心律失常的可行性及應(yīng)用價值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 方艙配置及前期準(zhǔn)備 野戰(zhàn)綜合救治方艙為標(biāo)準(zhǔn)6 m(6 058 mm×2 438 mm×2 438 mm)艙，可雙側(cè)擴(kuò)展，由MZX98-12整體自裝卸專用越野汽車(9 170 mm×2 500 mm×3 890 mm)承載。艙內(nèi)配備有心臟射頻消融儀HL-75F(四川錦江電子科技有限公司)、便攜式多導(dǎo)生理記錄儀PORTA-Ⅰ(四川錦江電子科技有限公司)及車載式C型臂X線機(jī)(北京馳馬特圖像技術(shù)有限公司)等設(shè)備。艙體完全展開時，打開艙內(nèi)排氣扇確?？諝饬魍āＥ搩?nèi)設(shè)備儀器完全安置后，500 mg/L巴氏消毒液擦拭地面與設(shè)備。待手術(shù)前期準(zhǔn)備工作完成后，車載紫外線殺菌燈消毒1 h，殺菌燈開啟前，使用75%酒精棉球擦拭，保證燈管表面潔凈透明，以免影響紫外線殺菌效果。

1.2 動物實(shí)驗(yàn) 選取3只成年健康雄性比格犬為研究對象，體質(zhì)量25～31 kg，自主心率125～135次/min。實(shí)驗(yàn)動物由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動物部提供。實(shí)驗(yàn)動物全身麻醉后，取平臥位固定，常規(guī)消毒鋪單，經(jīng)左右股靜脈分別置入2根6F電極導(dǎo)管，1根送至高位右房記錄心房波及進(jìn)行心房調(diào)搏，另1根送至房室交界區(qū)，記錄至最佳H波處為束支區(qū)，自此區(qū)域向前推進(jìn)約5 mm，可記錄最佳右束支波形，在此區(qū)域進(jìn)行放電消融，術(shù)后使用Lugol’s液對實(shí)驗(yàn)動物離體心臟心內(nèi)膜進(jìn)行染色，觀察右束支消融情況。

1.3 臨床手術(shù) 患者女性，57歲，主訴陣發(fā)性心悸30余年，加重1年，診斷為陣發(fā)性室上性心動過速。術(shù)前，患者完善常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查，包括經(jīng)胸超聲心動圖，12導(dǎo)聯(lián)心電圖等?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。常規(guī)消毒鋪單，采用甲磺酸羅派卡因注射液進(jìn)行局部麻醉。穿刺股靜脈及頸內(nèi)靜脈放置希氏束電極、ABL電極及冠狀竇電極。完善電生理檢查后，明確診斷為房室結(jié)折返性心動過速，以500 ms心房起搏，觀察到快慢徑跳躍現(xiàn)象，同時誘發(fā)心動過速。在X線指導(dǎo)下，將ABL電極放置于三尖瓣環(huán)和冠狀竇口之間koch三角內(nèi)經(jīng)典慢徑區(qū)處，可見小A大V波形，以此處作為消融靶點(diǎn)，采用溫控模式55℃放電120 s，可見較多交界性心律。以500 ms心房起搏，未再出現(xiàn)快慢徑跳躍及心動過速，反復(fù)心房、心室刺激均未能再次誘發(fā)心動過速，術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)畢。

1.4 電生理儀質(zhì)量評定 術(shù)中電生理儀質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 電生理儀質(zhì)量評定表

2 結(jié)果

2.1 菌落檢測及儀器質(zhì)量評價 4次術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)檢測結(jié)果可得，菌落數(shù)為(172.5±5.0)CFU/m3，無菌程度達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。3次動物實(shí)驗(yàn)及1次臨床手術(shù)中，電生理儀均圖像清晰，放電正常，波形顯示清晰，無干擾，均可達(dá)到Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)。C型臂X線機(jī)圖像質(zhì)量較高，均能達(dá)到4分[8]標(biāo)準(zhǔn)，滿足心律失常介入手術(shù)的影像需求。術(shù)中電生理儀波形顯示質(zhì)量及C型臂X線機(jī)影像見圖1。

圖1 方艙內(nèi)儀器顯示質(zhì)量示意圖(a.電生理儀顯示質(zhì)量；b.C型臂X線機(jī)顯示質(zhì)量)

2.2 動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果 消融術(shù)前，3只實(shí)驗(yàn)動物心電生理腔內(nèi)圖可見竇性心律，波形正常，經(jīng)右束支射頻消融后心電生理腔內(nèi)圖均出現(xiàn)典型完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，提示方艙現(xiàn)有設(shè)備可滿足電生理精準(zhǔn)定位消融需求。見圖2。術(shù)中及術(shù)后，3只實(shí)驗(yàn)動物均未出現(xiàn)并發(fā)癥。消融術(shù)后3 d，對實(shí)驗(yàn)動物進(jìn)行剖殺，可見右束支消融痕跡，心內(nèi)膜經(jīng)Lugol’s液染色后，希浦系統(tǒng)清晰可見右束支處被消融阻斷。見圖3。

圖2 實(shí)驗(yàn)動物射頻消融右束支前后體表心電圖(a.術(shù)前；b.術(shù)后)

圖3 實(shí)驗(yàn)動物射頻消融右束支術(shù)后(a.染色前；b.染色后)

2.3 臨床手術(shù)結(jié)果 患者術(shù)后無不適主訴，血壓137/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率67次/min，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無發(fā)熱感染等癥狀。術(shù)后行心電圖顯示，竇性心律，大致正常。術(shù)后3個月隨訪患者情況良好，無術(shù)后并發(fā)癥，心電圖示竇性心律。方艙內(nèi)行射頻消融現(xiàn)場圖、發(fā)作心電圖及術(shù)后心電圖見圖4。

圖4 方艙內(nèi)行射頻消融現(xiàn)場圖、發(fā)作心電圖及術(shù)后心電圖(a.現(xiàn)場圖；b.誘發(fā)心動過速心電圖；c.術(shù)后心電圖)

3 討論

心律失常是心血管內(nèi)科的一種常見疾病，其發(fā)作時心悸頭暈甚至黑朦暈厥，給患者日常工作生活帶來極大不便。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，自主神經(jīng)功能紊亂，心率變異性降低等應(yīng)激反應(yīng),最終致使心律失常發(fā)生。目前，射頻消融術(shù)仍為治療心律失常的一線治療方案，但其依賴于導(dǎo)管室的大型設(shè)備和儀器，機(jī)動性較差，因此心律失常的治療多在后方醫(yī)院進(jìn)行，無法在一線及偏遠(yuǎn)地區(qū)開展。方艙醫(yī)院是一種模塊化的野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備，由醫(yī)療單元、病房單元及生活保障單元3部分組成，目前已具備較強(qiáng)的戰(zhàn)時救治能力，但仍有部分欠缺。基于此，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科自主研發(fā)了綜合救治方艙系統(tǒng)，在原有方艙基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)，使得各種?？苾x器和設(shè)備可以以方艙車載的形式移動運(yùn)輸，極大提高了應(yīng)對突發(fā)事件時的?？凭戎文芰?。經(jīng)過大量動物實(shí)驗(yàn)及臨床手術(shù)證實(shí)，目前綜合救治方艙系統(tǒng)在空腔及實(shí)質(zhì)器官的血管造影、出血封堵、心血管危重癥如急性心肌梗死、主動脈夾層等方面均有良好表現(xiàn)，但目前還未針對心律失常的救治能力方面進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)。

野戰(zhàn)條件下環(huán)境惡劣，傷員免疫力低下，因此手術(shù)環(huán)境的無菌狀態(tài)為手術(shù)成功的重要因素[9]。綜合救治方艙實(shí)行嚴(yán)格消毒防疫流程，既能避免傷員被外界病原體感染出現(xiàn)并發(fā)癥，又能防止病原菌泄露至外部環(huán)境造成流行病。在外部洗消方面，針對方艙展開地點(diǎn)附近水源、空氣及地面采取噴霧法、石灰乳及漂白粉等不同策略；在內(nèi)部洗消方面，艙內(nèi)配備紫外線殺菌燈、凈化空調(diào)等設(shè)備，既能保證艙內(nèi)無菌環(huán)境，又能保證艙內(nèi)空氣流通，維持適宜溫度，提高冬天低溫環(huán)境下手術(shù)操作性；在制度方面，遵循潔污分離、人物分流的原則，保證手術(shù)環(huán)境不被污染。本研究4次術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)檢測結(jié)果，菌落數(shù)為(172.5±5.0)CFU/m3，且術(shù)后均未出現(xiàn)感染發(fā)熱等術(shù)后并發(fā)癥。這表明，綜合救治方艙無菌程度達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為在艙內(nèi)開展進(jìn)一步手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

電生理儀及影像設(shè)備是介入手術(shù)開展的必備條件，導(dǎo)管操作的精準(zhǔn)定位需要在電生理波形分析及二維影像的輔助下進(jìn)行。有研究顯示，綜合救治方艙的電生理儀放電正常，波形顯示清晰，基線無干擾和漂移，4次手術(shù)均可達(dá)到Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)。車載式中型C型臂X線機(jī)影像質(zhì)量、分辨率及輻射量均與導(dǎo)管室造影機(jī)無明顯差異[10]。射頻消融術(shù)是在二維影像和心電生理監(jiān)測的基礎(chǔ)上精準(zhǔn)定位，通過射頻導(dǎo)管將射頻電流轉(zhuǎn)化為熱能并釋放到靶點(diǎn)的心肌組織，通過熱損傷毀損病變組織，從而達(dá)到阻斷電傳導(dǎo)通路治療心律失常的作用。本研究首先通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)綜合救治方艙內(nèi)設(shè)備可以滿足術(shù)中精準(zhǔn)定位需求，消融術(shù)前，3只實(shí)驗(yàn)動物心電生理腔內(nèi)圖可見竇性心律，波形正常。經(jīng)右束支射頻消融后心電生理腔內(nèi)圖均出現(xiàn)典型完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。消融術(shù)后3 d，經(jīng)過大體解剖及Lugol’s液染色觀察進(jìn)一步確定3只實(shí)驗(yàn)動物均已通過消融達(dá)到完全性右束支阻滯。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。這提示，綜合救治方艙內(nèi)開展射頻消融術(shù)具有良好的安全性。本研究對臨床患者開展室上性心動過速的射頻消融治療，患者術(shù)后無不適主訴，無發(fā)熱感染等癥狀。術(shù)后及3個月隨訪心電圖均顯示竇性心律，無術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)綜合救治方艙內(nèi)行射頻消融術(shù)的安全性與有效性。

綜上所述，在真實(shí)野戰(zhàn)條件下，突發(fā)心律失?？赡茌^實(shí)驗(yàn)條件更加復(fù)雜，方艙內(nèi)行射頻消融術(shù)具有可行性，為進(jìn)一步完善設(shè)備優(yōu)化流程提供了經(jīng)驗(yàn)，為后續(xù)在方艙內(nèi)開展更為復(fù)雜的心律失常的救治研究奠定了基礎(chǔ)。