湯慶紅

孝感市婦幼保健院超聲科，湖北孝感 432100

臨床早產(chǎn)兒問題中較為常見的一種則為早產(chǎn)兒腦損傷，此也為導(dǎo)致兒童智力障礙、腦癱等經(jīng)的主要病因，所以，目前我國兒科領(lǐng)域攻克的重點(diǎn)目標(biāo)也包括早產(chǎn)兒腦損傷。早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷則為早產(chǎn)兒腦損傷的一種，胎兒體質(zhì)量越低，胎齡越小，發(fā)病危險(xiǎn)性越大。臨床暫無特效方式治療此疾病，目前強(qiáng)調(diào)早期準(zhǔn)確診斷，早期給予對癥干預(yù)，尤其是早期正規(guī)干預(yù)和后期隨訪，均需確保進(jìn)行的制度性。而現(xiàn)確診早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷的主要且常用方式為影像學(xué)，如MRI、CT、超聲等，其中超聲因其具有無輻射、無創(chuàng)、可移動等優(yōu)勢，可動態(tài)、及時地準(zhǔn)確地診斷病情，已在早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷癥狀中取得一定認(rèn)可[1]。此方面報(bào)告雖多，但大部分研究僅局限在定性診斷，缺乏動態(tài)觀察病情的相應(yīng)報(bào)告。為此，該研究納入該院2013年3月—2015年3月期間收治的80例早產(chǎn)兒分組論述此點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院收治的早產(chǎn)兒80例，各患兒均接受超聲檢查，根據(jù)其超聲檢查結(jié)果分組，研究組（40例<7 d超聲檢查顱腦顯示腦白質(zhì)病變者），對照組（40例<7 d超聲檢查顱腦顯示為陰性者）。對照組：胎齡31~35.3周，平均為（33.2±1.8）周；女性18例，男性22例。研究組：胎齡31.1~35.4周，平均為（33.4±1.5）周；女性19例，男性21例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①各研討對象均為早產(chǎn)兒；②均向其家屬講解此次檢查、干預(yù)方式，并簽字表結(jié)果；③病歷資料齊全；④此方案經(jīng)醫(yī)院倫理會審核通過實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)異常者、感染性疾病者；②腦實(shí)質(zhì)出血性癥狀者；③胎兒分娩前宮內(nèi)窘迫者；④孕婦存在妊娠高血壓、妊娠糖尿病者；⑤中途轉(zhuǎn)其他方式檢查者，如CT、MRI等。

1.2 方法

均用超聲動態(tài)定量檢查各研討對象，均在出生后第1周、2周、3周、4周時接受檢查，儀器為彩色多普勒超聲東芝400和配套圖像處理系統(tǒng)，設(shè)置參數(shù)：增益條件和探頭頻率分別為100 dB、5.5~7.5 MHz，半卵圓中心區(qū)、側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)、側(cè)腦室后角層區(qū)均采用矢狀面進(jìn)行掃描。用配套圖像處理系統(tǒng)測量分析半卵圓中心部位回聲、側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)、側(cè)腦室后角層面。以直徑0.3~0.5 cm為圓形方式、避開異常強(qiáng)回聲區(qū)域選取感興趣范圍（ROI），手動檢測平均灰度值，回聲強(qiáng)度量化標(biāo)準(zhǔn)為另一側(cè)同意位置平均灰度值。

1.3 觀察指標(biāo)

檢查過程中，記錄患兒側(cè)腦室后角度旁白質(zhì)區(qū)、側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)、側(cè)半卵圓中心區(qū)灰度值、腦白質(zhì)灰度值。

各研討對象此次超聲檢查均由醫(yī)院2名專業(yè)經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)，若發(fā)生意見分歧，則商討確定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒側(cè)腦室后角旁白質(zhì)區(qū)平均灰度值比較

研究組患兒出生后第1周、2周、3周、4周時側(cè)腦室后角度旁白質(zhì)區(qū)平均灰度值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒側(cè)腦室后角旁白質(zhì)區(qū)平均灰度值比較（±s）

表1 兩組患兒側(cè)腦室后角旁白質(zhì)區(qū)平均灰度值比較（±s）

組別 第1周 第2周 第3周 第4周研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值117.18±12.31 101.25±10.18 6.307<0.05 120.36±13.20 100.54±12.45 6.908<0.05 128.65±10.25 101.25±10.26 11.949<0.05 136.25±11.24 99.58±11.20 14.616<0.05

2.2 兩組患兒側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)平均灰度值比較

研究組患兒出生后第1周、2周、3周、4周時側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)平均灰度值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)平均灰度值比較（±s）

表2 兩組患兒側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)平均灰度值比較（±s）

組別 第1周 第2周 第3周 第4周研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值120.22±10.22 104.21±12.10 6.393<0.05 127.45±11.22 105.21±10.22 9.268<0.05 136.21±10.10 104.33±9.85 14.292<0.05 147.54±9.21 104.56±9.23 20.847<0.05

2.3 兩組患兒半卵圓中心區(qū)平均灰度值比較

研究組患兒出生后第1周、2周、3周、4周時半卵圓中心區(qū)平均灰度值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒半卵圓中心區(qū)平均灰度值比較（±s）

表3 兩組患兒半卵圓中心區(qū)平均灰度值比較（±s）

組別 第1周 第2周 第3周 第4周研究組（n=40）對照組（n=40）t值P值104.22±10.21 98.25±9.23 2.743 0.008 107.25±8.65 99.26±10.20 3.779<0.05 111.25±8.65 99.25±10.32 5.636<0.05 116.25±10.11 98.32±10.32 7.849<0.05

2.4 研究組各層面、各時間段腦白質(zhì)平均灰度值增加狀況

研究組產(chǎn)后各階段各層面白質(zhì)區(qū)平均灰度值逐步增高，見表4。

表4 研究組各層面、各時間段腦白質(zhì)平均灰度值增加狀況

3 討論

早產(chǎn)兒腦損傷癥狀中最具有特征性的一種形式則為腦室旁白質(zhì)損傷，腦室旁白質(zhì)軟化為白質(zhì)損傷最嚴(yán)重的狀況[2]。從血管造影和病理學(xué)方面來看，此疾病病因?yàn)槟X組織附近動脈邊緣部位缺血而造成，此位置白質(zhì)處于腦組織供血末端位置，實(shí)質(zhì)上，白質(zhì)軟化指不同數(shù)量的小梗死灶液化轉(zhuǎn)變?yōu)檐浕頪3]。因此現(xiàn)公認(rèn)為此疾病病因?yàn)槟X組織中供血異常而發(fā)生缺血性損傷癥狀。近年，不少學(xué)者均認(rèn)為[4]，腦白質(zhì)損傷受多種機(jī)制影響，如自由基損傷、細(xì)胞中鈣離子超載、介入興奮性氨基酸等。白質(zhì)損傷病灶位置與血管走行、血管分布、血管發(fā)育存在直接性關(guān)系，血管造影術(shù)可顯示出腦組織中小血管成熟狀況。孕24~28周時，大腦后、中、前動脈發(fā)出的長穿支則已出現(xiàn)，直至腦室邊緣位置，尤其是外側(cè)側(cè)腦室角極部位，短穿支發(fā)育快速階段為孕32~40周時，皮層下白質(zhì)供血需得到充分滿足。早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)軟化合并血管發(fā)育而出現(xiàn)，最易出現(xiàn)在背側(cè)白質(zhì)、側(cè)腦室外側(cè)、后角附近白質(zhì)、側(cè)腦室前角，偶爾可能會牽涉到皮層下白質(zhì)[5]。

在陳蓓蕾等[6]報(bào)告中將965例早產(chǎn)兒納入到討論中，結(jié)果顯示共11例重度顱內(nèi)出血，24例腦白質(zhì)軟化，各患兒均接受CT或MRI確診。二維超聲檢查前囟發(fā)現(xiàn)，腦室附近白質(zhì)軟化灶和實(shí)質(zhì)出血灶的局部回聲增強(qiáng)部位彈性成像，與正常組織比較，病灶位置組織硬度更軟，圖像顯示為綠色或紅綠色，附近正常部位則為藍(lán)色或藍(lán)綠色。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷因炎性反應(yīng)和血管損傷造成的腦白質(zhì)病變，此變化具有動態(tài)性?，F(xiàn)臨床診斷早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷多采用影像學(xué)方式，如CT、MRI、B超等，而B超因其具備無輻射、無創(chuàng)、可移動等優(yōu)勢，已在早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷疾病診斷中取得了一定地位，已發(fā)展為連續(xù)監(jiān)測其腦組織變化的主要方式。馮婷等[7]報(bào)告納入新生兒腦室周圍回聲增強(qiáng)患兒分析后，結(jié)果顯示，對照組產(chǎn)后第7天（101.26±10.19）、第14天（100.41±12.31）、第21天（101.33±13.28）、第28天（99.76±11.17）時，這4個時間段異常組第7天（117.20±12.33）、 第14天 （120.35±13.41）、 第21天 （127.11±10.84）、第28天（136.63±12.26），對照組所測不同層面腦白質(zhì)平均灰度值均低于相對應(yīng)同層面異常組水平(P＜0.05)；異常組產(chǎn)后第7天、第14天、第21天、第28天4個時間段所測不同層面腦白質(zhì)平均灰度值前后差值均呈遞增趨勢。該研究中把腦區(qū)域黑白程度分灰度值，即256個等級，獲得平均灰度值，表示此區(qū)域組織含量和密度。已有報(bào)告顯示，腦白質(zhì)回聲增強(qiáng)為損傷主要超聲表現(xiàn)。該文比較側(cè)腦室后角度旁白質(zhì)區(qū)平均灰度值，研究組患兒出生后第1周 （117.18±12.31）、 第2周（120.36±13.20）、 第3周 （128.65±10.25）、 第4周（136.25±11.24）時高于對照組（101.25±10.18）、（100.54±12.45）、（101.25±10.26）、（99.58±11.20）（P<0.05）； 比較側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)平均灰度值，研究組患兒出生第1周（120.22±10.22）、第2周（127.45±11.22）、第3周（136.21±10.10）、第4周（147.54±9.21）時高于對照組（104.21±12.10）、 （105.21±10.22）、 （104.33±9.85）、（104.56±9.23），（P<0.05）； 比較半卵圓中心區(qū)平均灰度值，研究組患兒出生后第1周（104.22±10.21）、第2周（107.25±8.65）、第3周（111.25±8.65）、第4周（116.25±10.11） 時高于對照組 （98.25±9.23）、（99.26±10.20）、（99.25±10.32）、（98.32±10.32）（P<0.05），各層面、各時間段，研究組平均灰度值均高于對照組（P<0.05），表明研究組患兒腦白質(zhì)角質(zhì)細(xì)胞崩解壞死后，吞噬巨噬細(xì)胞，加大組織密度，軸突發(fā)生水腫，此兩者同時出現(xiàn)，則會加大此部位平均灰度值。此外，該研究結(jié)果還顯示，研究組患兒在出生后1周時，側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)平均灰度值的變化幅度高于對照組，表明早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷，損害最大的區(qū)域?yàn)橹袀?cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)，此與腦組織微血管從白質(zhì)至灰質(zhì)過程中的血管角度、血管走行、血管形態(tài)等存在關(guān)系[8-10]。該研究還顯示，研究組與對照組之間的差異，隨著出生時間的逐步延長而增高，且研究組側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)表現(xiàn)最典型，提示1周內(nèi)超聲檢查存在腦室旁白質(zhì)損傷癥狀者，預(yù)后較差，壞死部位在此后會出現(xiàn)溶解，進(jìn)而演變?yōu)槟仪?，甚至出現(xiàn)腦室變形、多發(fā)性囊腔，特別是最嚴(yán)重的側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)[11]，病變發(fā)展速度快，若不及時接受有效診治，其帶來的損害性存在不可逆性。

該研究結(jié)果顯示，臨床診治早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷時，1周時接受超聲檢查，未顯示出腦白質(zhì)損傷，一般來說，預(yù)后較為良好，反之病情會不斷變化，易發(fā)生腦室周白質(zhì)軟化（PVL），各時間段的腦白質(zhì)平均灰度值也對臨床評估損傷程度有利，若患者接受及時有效的分階段性治療，可最大程度確保其腦功能恢復(fù)[12]。此外，針對多區(qū)域腦白質(zhì)損傷的早產(chǎn)兒，需加大關(guān)注度，特別是側(cè)腦室旁皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)損傷狀況，此部位因腦組織微血管從白質(zhì)至灰質(zhì)中，其變化具有一定特殊性，與其他部位白質(zhì)區(qū)比較，治療難度和評估療效均存在較大難度，更需加大動態(tài)觀察力度。

綜上所述，臨床在診斷判定早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷時，可采用超聲定量檢測方式，此方式對醫(yī)生判定患兒病情程度、制定診療方案的幫助較大。