楊茂本，李云霞，仲偉香，劉艷芹，李興國(guó)

壽光市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東壽光 262700

耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌多棲居于人和動(dòng)物腸道內(nèi)，屬革蘭陰性桿菌，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物均表現(xiàn)出廣泛抗藥性，為臨床感染控制及治療帶來(lái)極大困難[1]。并且，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌能夠分泌以金屬鋅離子為活性中心的B類(lèi)金屬碳青霉烯酶和以絲氨酸為活性中心的A類(lèi)、D類(lèi)絲氨酸碳青霉烯酶[2]，其中B類(lèi)金屬碳青霉烯酶可水解包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南等在內(nèi)的治療嚴(yán)重細(xì)菌感染的碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物[3]，進(jìn)一步對(duì)臨床感染治療方法造成了干擾與限制，嚴(yán)重威脅感染者生命健康安全。所以，不斷提高對(duì)于耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的重視程度，并及時(shí)探索相應(yīng)防治及控制措施是十分必要的[4]。該研究基于此，回顧性分析2018年4月—2020年4月112株非重復(fù)耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌在該院的分布特點(diǎn)及其對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集非重復(fù)耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌112株，納入菌株至少對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南中任一種耐藥。

1.2 方法

根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]對(duì)分離出的菌株進(jìn)行篩選、培養(yǎng)及鑒定。采用紙片擴(kuò)散法（KB法）[6]和自動(dòng)化藥敏測(cè)定儀對(duì)耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并采用《美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)》2017年版標(biāo)準(zhǔn)[7]判斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌菌屬、標(biāo)本來(lái)源以及病區(qū)分布。②統(tǒng)計(jì)耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、復(fù)合青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、多肽類(lèi)以及甘氨酰環(huán)肽類(lèi)等常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示。

2 結(jié)果

2.1 耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌菌屬分析

對(duì)112株耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌菌屬展開(kāi)分析，其中克雷伯菌屬54.46%（61/112），位居第一，后續(xù)依次為大腸埃希菌屬15.18%（17/112），腸桿菌屬13.39%（15/112），沙雷菌屬8.04%（9/112），假單胞菌屬5.36%（6/112），其他3.57%（4/112）。

2.2 耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌標(biāo)本來(lái)源分析

從標(biāo)本來(lái)源展開(kāi)分析，其中呼吸道分泌物占比最高42.86%（48/112），后續(xù)依次為血液27.68%（31/112），尿液11.61%（13/112）， 膿液8.04%（9/112）， 引流液5.36%（6/112）， 生殖系統(tǒng)分泌物2.68%（3/112）， 其他1.79%（2/112）。

2.3 耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌病區(qū)分布

病區(qū)分布統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，重癥監(jiān)護(hù)室占比最高60.71%（68/112）， 后續(xù)依次為呼吸科21.43%（24/112），血液科16.07%（18/112），其他1.79%（2/112）。

2.4 耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌耐藥性分析

耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南以及帕尼培南的耐藥率均為100.00%；對(duì)于頭孢菌素類(lèi)抗生素的耐藥性也較高，普遍在96.00%以上；對(duì)于氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)以及磺胺類(lèi)抗生素的耐藥性略有所下降，但整體情況仍不容樂(lè)觀；對(duì)于多黏菌素以及替加環(huán)素敏感，暫可作為耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的治療藥物。見(jiàn)表1。

表1 耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌耐藥性分析[n(%)]

3 討論

碳青霉烯類(lèi)抗生素是現(xiàn)階段抗菌譜最廣、抑菌效果最強(qiáng)、抗菌敏感性最高的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素[8]，因其具有腎毒性低、β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定、抗綠膿桿菌活性高等特點(diǎn)[9]，自研發(fā)以來(lái)就被設(shè)定為特殊使用級(jí)抗生素，多用于呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室等進(jìn)行抗感染治療[10]，是目前預(yù)防和控制多重耐藥菌導(dǎo)致的嚴(yán)重細(xì)菌感染的最主要藥物[11]。但受抗生素濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，化療、放療、移植等所致的中性粒細(xì)胞缺乏等因素影響，誘使部分腸道桿菌在患者體內(nèi)發(fā)生突變，出現(xiàn)了廣泛耐藥的抗碳青霉烯類(lèi)腸桿菌菌株[12]，不僅會(huì)使碳青霉烯類(lèi)和其他β-內(nèi)酰胺抗生素如青霉素等失去抗菌抑菌功效[13]，同時(shí)還會(huì)對(duì)頭孢素類(lèi)、復(fù)合青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等多種抗菌藥物呈現(xiàn)出廣泛抗藥性，給臨床感染治療帶來(lái)極大困難[14]。因此，加強(qiáng)耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的探究與分析，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥，挽救重癥感染患者的生命尤為重要。該研究結(jié)果顯示：耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌菌屬中以克雷伯菌屬為主，所占比例可達(dá)（54.46%）；大腸埃希菌屬（15.18%）以及腸桿菌屬(13.39%)比例也較高，這可能與細(xì)菌標(biāo)本來(lái)源 （呼吸道分泌物占比42.86%）及病區(qū)分布（呼吸科占比21.43%）密切相關(guān)。首先，呼吸科患者多需接受引流、氣管插管、氧療等有創(chuàng)治療；其次，克雷伯菌屬中的肺炎克雷伯氏菌對(duì)人致病性較強(qiáng)，是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌[15]；最后，呼吸科患者普遍抗菌治療周期較長(zhǎng)，抗菌藥物應(yīng)用較多，上述因素共同作用，為抗碳青霉烯類(lèi)腸桿菌菌株的突變及感染提供了條件。除此之外，重癥監(jiān)護(hù)室及血液科發(fā)生抗碳青霉烯類(lèi)腸桿菌菌株檢出率也較高，這可能與患者長(zhǎng)期、廣泛應(yīng)用抗生素，且機(jī)體免疫能力普遍下降有關(guān)。因此，在醫(yī)院感染管理過(guò)程中，也應(yīng)格外提高對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科以及血液科的消毒與質(zhì)控，叮囑醫(yī)務(wù)人員及患者家屬?lài)?yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生并減少與患者的不必要接觸，避免人為傳播細(xì)菌，誘發(fā)抗碳青霉烯類(lèi)腸桿菌感染。從耐藥性角度進(jìn)行分析，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南以及帕尼培南的耐藥率均為100.00%；

徐佳麗等[16]研究顯示，對(duì)分離的663株CRE進(jìn)行分析，其中CRE檢出率4.29%，主要是肺炎克雷伯菌，占據(jù)75.72%；大腸埃希菌次之，占據(jù)8.14%；其余為陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、產(chǎn)酸克雷伯菌，分別占據(jù)6.64%、3.77%、3.02%。CRE復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率46.46%、四環(huán)素耐藥率52.03%，其余耐藥率均超過(guò)70.00%，表明對(duì)于頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)以及磺胺類(lèi)抗生素的耐藥性也較高。因此，當(dāng)重度感染患者出現(xiàn)耐碳青霉烯表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)提高對(duì)于抗碳青霉烯類(lèi)腸桿菌感染的警惕性，及時(shí)采集臨床樣本進(jìn)行細(xì)菌表型篩查檢測(cè)，以盡早明確診斷。調(diào)查結(jié)果顯示，耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)于多黏菌素以及替加環(huán)素敏感，暫可作為其防治藥物。但在擬定臨床用藥方案時(shí)仍需重視抗生素濫用現(xiàn)象，以保障多黏菌素以及替加環(huán)素的抗菌活性。