于紅巖

（內(nèi)蒙古興安盟科右前旗人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特）

0 引言

中晚期腫瘤術(shù)后患者一般采用化學(xué)療法為主要治療方案[1]。為減少反復(fù)穿刺給患者帶來痛苦，同時(shí)也避免化療藥物對(duì)外周靜脈造成的刺激，臨床上多以經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管作為該治療方案的重要輸液途徑[2]。腔內(nèi)心電圖（electrocardiogram，ECG）是指經(jīng)靜脈途徑將電極導(dǎo)管頭端的記錄電極送到上腔靜脈至右心房入口，描記獲得的局部電位圖像，形成腔內(nèi)心電圖[3]。近年來，諸多學(xué)者將該技術(shù)應(yīng)用于PICC 置管尖端定位，證實(shí)了心電圖定位技術(shù)在PICC 尖端定位中的準(zhǔn)確性、可行性及安全性[4]。本文通過分組比較兩種置管一次性到位率，并比較兩種方案的相關(guān)并發(fā)癥及患者滿意度。

1 資料及方法

1.1 一般資料

取2020 年2 月至2021 年2 月在本院接受化療的80例腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，所有患者均采用PICC 置管治療。以2020 年2 月至2020 年9 月的化療患者40例為對(duì)照組，以2020 年10 月至2021 年2 月的接受化療的患者40 例為觀察組；其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)的體表測(cè)量法置管后胸片定位，該組患者年齡為40-80 歲，平均（51.5±5.6）歲，男性24 例、女性16 例，其中乳腺癌15例、胃癌10 例、結(jié)腸癌8 例、其他7 例；觀察組則在置入PICC 配合送管過程中引用ECG 定位技術(shù)，該組患者年齡為39-80 歲，平均（54.8±2.7）歲，男性22 例、女性18 例，其中肺癌20 例、胃癌11 例、肝癌4 例、其他5 例。兩組患者一般資料均經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其結(jié)果顯示并無顯著差異（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩組患者確診中晚期腫瘤，并接受PICC 置管化療的病例；（2）患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙及免疫功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)的體表測(cè)量法置管后胸片定位PICC 導(dǎo)管尖端：所用材料與儀器：經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管包；選擇選貴要靜脈(首選)，用穿刺針穿刺已選定的靜脈，成功后，通過穿刺針將導(dǎo)絲送入靜脈，拔出針心，沿導(dǎo)絲送入管鞘后，拔出導(dǎo)絲，將PICC 導(dǎo)管送到預(yù)定的刻度，去除管鞘，最后用胸片定位導(dǎo)管位置。

1.2.2 觀察組

在置管過程中引用ECG 定位技術(shù)：所用材料與對(duì)照組相同外，加用心電監(jiān)護(hù)儀（飛利浦公司生產(chǎn)）；0.9%生理鹽水250ml/瓶、輸液器1 個(gè)，金屬鱷魚夾1 個(gè)，置管過程同對(duì)照組方法。在操作結(jié)束后，所有患者X 線定位，導(dǎo)管頭端位置是以X 線結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

1.3 效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 置入PICC

頭端最理想的位置，目前公認(rèn)的是導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈與右心房的交界處，或上腔靜脈下1/3 處；位于心房、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、腋靜脈均判定為導(dǎo)管異位。X 線法導(dǎo)管尖端的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：胸片上顯示尖端位于上腔靜脈與右心房凹面重疊的頂點(diǎn)為上腔靜脈與右心房的交界處。

1.3.2 滿意度分析

置管完畢經(jīng)X 線定位后，由置管護(hù)士根據(jù)患者定位結(jié)果、操作過程填寫滿意度調(diào)查表，評(píng)價(jià)兩種置管的綜合滿意度：分為非常滿意、比較滿意及不滿意。

1.3.3 置管質(zhì)量分析

對(duì)比兩組的穿刺出血量、并發(fā)癥、置管的平均耗時(shí)、置管后并發(fā)癥增加的治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在置管過程中發(fā)生因置管而引起的心血管并發(fā)癥情況比較

兩組患者在置管過程中均未發(fā)生因置管而引起的心血管并發(fā)癥，觀察組置管一次性到位率為95.0%，對(duì)照組為75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組置管后穿刺點(diǎn)感染1 例，占2.5%,對(duì)照組穿刺點(diǎn)感染3 例、靜脈炎1 例，發(fā)生率10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者置管質(zhì)量比較

兩組各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組置管質(zhì)量比較（）

表1 兩組置管質(zhì)量比較（）

2.4 兩組患者術(shù)后滿意度比較

觀察組滿意度為95.0%，對(duì)照組滿意度為75.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者置管后滿意度情況比較

3 討論

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在普外、胸外科已被廣泛應(yīng)用[6]。但在進(jìn)行PICC 穿刺送管過程中，導(dǎo)管尖端不能一次性送到位一直是困擾操作者的主要問題。調(diào)整異位不但耗時(shí)也可能對(duì)患者產(chǎn)生機(jī)械性刺激，如靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染等，嚴(yán)重者可能誘發(fā)血栓形成[7]。為提高PICC 置管一次性到位率，減少并發(fā)癥，筆者對(duì)40 例中晚期腫瘤化療患者的PICC 置管實(shí)施腔內(nèi)ECG 定位技術(shù)，通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心電圖P 波變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端的位置，特別是對(duì)有導(dǎo)管異位可能的患者，對(duì)于沒有超聲設(shè)備的，置管后需要到放射科X 線定位，發(fā)現(xiàn)異位后又再回到置管室進(jìn)行調(diào)整，有些患者甚至需要幾次調(diào)整，因而在耗時(shí)、耗材的同時(shí)增加了感染的機(jī)會(huì)。本研究通過應(yīng)用腔內(nèi)ECG 定位技術(shù)，觀察組患者的穿刺點(diǎn)感染率、靜脈炎發(fā)生率明顯減少。

腔內(nèi)ECG 定位是在置管過程中利用探測(cè)電極獲取心電圖P 波的波形，依P 波的振幅及形態(tài)判斷導(dǎo)管尖端的位置[8]。當(dāng)P 波的形態(tài)及波幅發(fā)生變化時(shí)，提示導(dǎo)管尖端位置異常，由此而判斷PICC 導(dǎo)管尖端的正確位置。

總之，由于腔內(nèi)ECG 定位技術(shù)的應(yīng)用，置管位置準(zhǔn)確，操作耗時(shí)縮短，同時(shí)也減少了導(dǎo)管與血管內(nèi)皮的摩擦，從而使置管引起穿刺點(diǎn)感染、靜脈炎等并發(fā)癥明顯減少。由于操作簡(jiǎn)單，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)后可完全掌握。