雷文中，曲 超，2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

瞳孔就如同相機(jī)的光圈，可以通過改變直徑的大小，調(diào)控進(jìn)入眼內(nèi)的光線量[1]。當(dāng)瞳孔的形態(tài)或功能受損，失去調(diào)節(jié)能力時(shí)[2]，患者將出現(xiàn)畏光癥狀，如果墨鏡不能緩解患者的畏光，可以考慮手術(shù)治療。四川省人民醫(yī)院眼科從2009年開始治療外傷性瞳孔散大，由于是前房內(nèi)操作，對(duì)雙手的配合要求較高，手術(shù)難度大。2015年以后，手術(shù)方式做了改良，術(shù)式更簡便美觀。本文比較虹膜環(huán)扎術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)方式和改良手術(shù)方式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年5月至2020年10月因外傷后瞳孔強(qiáng)直于我院眼科接受虹膜環(huán)扎手術(shù)的患者28例(28眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為眼外傷導(dǎo)致瞳孔散大無法縮小并行虹膜環(huán)扎手術(shù)治療；②手術(shù)眼術(shù)前術(shù)后矯正視力均大于0.1；③意識(shí)清晰，具有正常的理解和認(rèn)知能力；④術(shù)前術(shù)后臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)眼術(shù)前或術(shù)后矯正視力低于0.1；②手術(shù)眼存在其他嚴(yán)重影響視力的眼底或角膜疾病，如青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、角膜白斑等。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為改良術(shù)式組18例和傳統(tǒng)術(shù)式組10例。改良術(shù)式組男17例，女1例，年齡21～78歲[(49.72±14.23)歲]；傳統(tǒng)術(shù)式組男9例，女1例，年齡21～72歲[(46.6±13.12)歲]；兩組均為眼頓挫傷導(dǎo)致外傷性白內(nèi)障合并瞳孔散大，一期行白內(nèi)障摘除后二期行虹膜環(huán)扎術(shù)。兩組性別、年齡、受傷原因等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法傳統(tǒng)術(shù)式組采用傳統(tǒng)經(jīng)角膜虹膜環(huán)扎術(shù)：角膜邊緣2、6、10點(diǎn)分別作1 mm左右透明穿刺口，依次序經(jīng)角膜穿刺口于前房內(nèi)以10-0不可吸收縫線連續(xù)縫合瞳孔邊緣，相鄰兩個(gè)穿刺口之間的虹膜縫合一次性完成(圖1)。改良術(shù)式組采用環(huán)扎改良術(shù)：①同樣于角膜緣2、6、10點(diǎn)作透明穿刺口，針尖從10點(diǎn)位置切口進(jìn)入前房后，從前房穿刺虹膜邊緣到達(dá)虹膜后表面，完成半針的縫合(圖2a)；②完成第一個(gè)半針縫合的針頭直接從2點(diǎn)位置穿刺口出眼，而不必完成從虹膜后表面穿過虹膜到達(dá)前房的另一半針(圖2b)；③針頭再次從2點(diǎn)位置返回眼內(nèi)，完成剩余的半針，從虹膜后表面到前表面的穿刺，然后從10點(diǎn)位置穿刺口離開眼內(nèi)(圖2c)；④重復(fù)1～3步驟直到每兩個(gè)角膜穿刺口之間的虹膜完成2～3針完整的虹膜縫合，縫合的針數(shù)越多，瞳孔的形狀越圓(圖2d)；⑤針頭最后從10點(diǎn)位置的切口離開眼內(nèi)(圖2e～g)；⑥輕拉兩側(cè)縫線，調(diào)整瞳孔大小，在眼外完成標(biāo)準(zhǔn)的外科結(jié)后將結(jié)送達(dá)前房虹膜前表面固定瞳孔大小，注意外科結(jié)的兩個(gè)小結(jié)需分兩次推入前房，否則將直接在切口外鎖死，無法推入前房(圖2h、i)。

圖1 傳統(tǒng)虹膜環(huán)扎術(shù) a：角膜邊緣2、6、10點(diǎn)作1 mm透明穿刺口；b、c、d：兩相鄰穿刺口連續(xù)縫合虹膜邊緣；e、f：眼外完成標(biāo)準(zhǔn)外科結(jié)后分兩次推入前房虹膜表面

圖2 改良虹膜環(huán)扎術(shù) a：角膜邊緣2、6、10點(diǎn)作1 mm透明穿刺口后，針尖從10點(diǎn)位入前房完成半針縫合；b：針尖從2點(diǎn)位穿刺口離開前房；c、d：針尖再次從2點(diǎn)位進(jìn)入前房完成剩余半針后，從10點(diǎn)位離開前房；e、f、g：重復(fù)a、b、c步驟直到相鄰穿刺口之間虹膜完成2～3針完整縫合；h、i：眼外完成標(biāo)準(zhǔn)外科結(jié)后分兩次推入前房虹膜表面。

1.3 觀察指標(biāo)①視力：患者術(shù)前和術(shù)后3 d矯正視力，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表。②比較兩種術(shù)式虹膜縫合針數(shù)的差異。③畏光感評(píng)分[3]：晴天室外無畏光感0分，晴天室外有畏光感1分，晴天室內(nèi)仍有畏光感2分，正常室內(nèi)照明有畏光感3分。④瞳孔徑線長度：角膜直徑位于瞳孔區(qū)內(nèi)的線段長度。比較兩組術(shù)后瞳孔最短徑線/瞳孔最長徑線的比值；⑤針腳距瞳孔緣距離的變異系數(shù)=針腳距瞳孔緣距離標(biāo)準(zhǔn)差/針腳距瞳孔緣距離的均數(shù)。以上測量借助photoshop軟件的比例尺功能在眼前節(jié)照片上直接測量，以各自術(shù)眼角膜橫徑長度為比例尺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后視力、畏光感評(píng)分及縫合針數(shù)比較兩組術(shù)后視力及畏光感均有所改善(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；縫合針數(shù)改良組大于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.356，P<0.05)。見表1。

表1 兩組視力、畏光感改善值及縫合針數(shù)比較

2.2 兩組瞳孔最短徑線/瞳孔最長徑線之比值比較

瞳孔最短徑線/瞳孔最長徑線比值改良組為(0.92±0.06)，傳統(tǒng)組為(0.73±0.10)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.16，P<0.01)。

2.3 兩組針腳距瞳孔緣距離的變異系數(shù)傳統(tǒng)術(shù)式針腳距瞳孔緣距離變異系數(shù)CV傳統(tǒng)=0.235/1.06=0.22，改良術(shù)式針腳距瞳孔緣距離變異系數(shù)CV改良=0.098/1.06=0.08，改良術(shù)式針腳距瞳孔緣距離的變異系數(shù)小于傳統(tǒng)術(shù)式，即改良術(shù)式組針腳距瞳孔緣距離更穩(wěn)定。

2.4 兩種術(shù)式術(shù)后典型病例與改良術(shù)式比較，傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后瞳孔縮瞳效果較差，美觀度欠佳，見圖3。傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)后18周出現(xiàn)縫線割穿虹膜現(xiàn)象，可導(dǎo)致畏光癥狀復(fù)發(fā)。見圖4。

圖3 術(shù)后瞳孔外形比較 a：傳統(tǒng)虹膜環(huán)扎術(shù)；b：改良術(shù)式

圖4 傳統(tǒng)術(shù)式組術(shù)后出現(xiàn)縫線割穿虹膜現(xiàn)象 a：術(shù)后3 d；b：術(shù)后18周

3 討論

本研究中，虹膜環(huán)扎手術(shù)不僅有效改善患者畏光癥狀，同時(shí)少量提升了患者的視力，這和既往的研究相符[4，5]。近年來，有較多研究證明了小瞳孔的優(yōu)勢，并將小瞳孔成形術(shù)用于減輕角膜高散光、以及遠(yuǎn)視眼帶來的視力下降[6，7]。與普通的間斷縫合虹膜兩針使瞳孔成形相比，虹膜環(huán)扎術(shù)能使術(shù)后的瞳孔形狀更符合生理解剖，而本文介紹的改良術(shù)式則在此基礎(chǔ)上提供了更優(yōu)的解決方案。

在虹膜環(huán)扎手術(shù)中，縮瞳藥能降低手術(shù)難度，較小的瞳孔，有利于術(shù)者更準(zhǔn)確把握針距以及縫合足夠多的針數(shù)，從而取得較好的效果。當(dāng)術(shù)中縮瞳無效，瞳孔直徑大于8 mm時(shí)，瞳孔緣靠近角膜緣，手術(shù)的操作難度上升，通常無法使用傳統(tǒng)的連續(xù)縫合虹膜的方法?？p合時(shí)，針距大小不一，連續(xù)縫合中，由于距瞳孔緣較近，虹膜容易撕裂，容易出現(xiàn)瞳孔不圓的情況[8，9]。而在改良術(shù)式中，由于每一針僅需要通過虹膜一次，即便患者瞳孔過大術(shù)者也有充足的時(shí)間、空間調(diào)整縫合的角度，而不必以犧牲縫合針數(shù)及針距的精準(zhǔn)來一次性完成縫合。改良術(shù)式組中，針腳距瞳孔緣距離的變異系數(shù)小于傳統(tǒng)手術(shù)組，縫合針數(shù)大于傳統(tǒng)手術(shù)組，說明通過對(duì)關(guān)鍵手術(shù)步驟的拆解重構(gòu)，降低了手術(shù)難度，使該手術(shù)在復(fù)雜條件下也能有穩(wěn)定的表現(xiàn)。

值得注意的是，在對(duì)患者術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，雖然兩種手術(shù)方式對(duì)患者的視力提升以及畏光感減輕等功能性的恢復(fù)沒有顯著差異，但在傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后患者出現(xiàn)了縫線侵蝕、切割虹膜的并發(fā)癥，并且伴隨患者畏光癥狀回升。這和本研究強(qiáng)調(diào)的虹膜環(huán)扎術(shù)應(yīng)盡量保證針距瞳孔緣距離的整齊，以及足夠縫合針數(shù)的理論是相匹配的。針對(duì)出現(xiàn)該例并發(fā)癥可能的原因，分析如下：當(dāng)括約肌因各種原因“失能”時(shí)，以10-0不可吸收縫線環(huán)扎虹膜的方式，用縫線線圈代替了括約肌的部分功能，使散大的瞳孔固定于合適大小，達(dá)到減輕畏光癥狀的目的。然而，虹膜除了瞳孔緣0.8～1 mm左右的瞳孔括約肌外，其余部分主要為疏松的虹膜基質(zhì)細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞[10]。如果虹膜環(huán)扎手術(shù)縫針的針距不能把握好，尤其是在距瞳孔緣過近時(shí)，縫線就只能以不完整的瞳孔括約肌為屏障牽拉收縮虹膜，這將導(dǎo)致該處的虹膜更容易被割穿，從而復(fù)發(fā)畏光甚至出現(xiàn)新的并發(fā)癥。此外，如果針腳距瞳孔緣的距離差異較大，不能形成相對(duì)規(guī)則的圓形，在線圈與瞳孔開大肌抗衡的過程中，開大肌所造成的均勻放射狀拉力會(huì)使線圈被動(dòng)的形成受力更均勻的圓形。在這個(gè)過程中，線圈較長徑線上的縫線其實(shí)并未能發(fā)揮足夠的作用，直到較短徑線上的縫線侵蝕虹膜甚至割穿虹膜后，達(dá)到新的平衡，這個(gè)過程才會(huì)停止。因此，在虹膜環(huán)扎術(shù)中，只有對(duì)縫合針數(shù)以及針距均勻度足夠重視，術(shù)后才能有更滿意的長期效果。

綜上，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，改良術(shù)式操作難度低、縫合針數(shù)穩(wěn)定、針距均勻。其對(duì)虹膜環(huán)扎術(shù)手術(shù)難度的降低以及手術(shù)效果的改善是顯而易見的。更重要的是改良術(shù)式雖然僅在關(guān)鍵的手術(shù)步驟作了少許改動(dòng)，但其打破了虹膜環(huán)扎術(shù)中只能一步到位完成虹膜縫合的定式思維，值得向廣大眼科手術(shù)醫(yī)師推薦。但基于改良術(shù)式的原理，不可避免會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的拉長以及更多的進(jìn)出前房次數(shù)，在所有的內(nèi)眼手術(shù)中，這都是值得重視的因素。因此在認(rèn)識(shí)到改良術(shù)式對(duì)于手術(shù)難度及手術(shù)效果改善的同時(shí)，也要警惕其帶來的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合手術(shù)難度與自身水平的高低，充分利用兩種術(shù)式各自的優(yōu)點(diǎn)，選擇更恰當(dāng)?shù)姆桨笧榛颊咧\福利。