邵 林，李同相，肖 睿，鄧焰軍

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨科，四川 宜賓 644000)

退行性腰椎管狹窄與機體功能退化導(dǎo)致神經(jīng)根管或椎管狹窄有關(guān)，一旦加重可影響患者神經(jīng)功能并引發(fā)多種并發(fā)癥[1，2]。既往以全椎板切除術(shù)治療該疾病，但經(jīng)臨床長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式對患者機體創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢，影響預(yù)后；予以椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓不僅可減輕患者損傷程度，還可縮短恢復(fù)時間，減少并發(fā)癥[3～5]。本研究對退行性腰椎管狹窄患者給予不同手術(shù)方式干預(yù)，并分析對患者各項臨床指標(biāo)的影響?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年5月至2020年5月在我院手術(shù)治療的92例退行性腰椎管狹窄者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床實驗室、影像學(xué)等相關(guān)檢查顯示為腰5/骶1椎間盤突出；②臨床資料完整；③所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書；④該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(YBSDYRMYY-2017-012)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合本次手術(shù)指征；②存在重要器官嚴(yán)重疾病者。按照手術(shù)治療方式不同分為對照組和觀察組各46例，對照組男24例，女22例，年齡(65.37±5.24)歲；Ⅰ度狹窄 20 例，Ⅱ度狹窄13例；Ⅲ度狹窄 13 例。觀察組男25例，女21例，年齡(65.12±5.45)歲；Ⅰ度狹窄 18 例，Ⅱ度狹窄 15例，Ⅲ度狹窄 13例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法兩組均取俯臥位，硬膜外麻醉。對照組行全椎板切除術(shù)：以X 射線機對病灶明確，以病變椎體為中心做手術(shù)切口，對骶棘肌分離，暴露病變椎板關(guān)節(jié)突及椎體棘突，借助 X射線機確定螺釘位置、長度、方向合理后，并將其擰入，對椎板、棘突切除減壓，雙側(cè)關(guān)節(jié)突盡可能保留，切除增生韌帶，充分?jǐn)U大隱窩、神經(jīng)根管，安裝融合器、連接棒，鎖緊螺帽固定。剩余關(guān)節(jié)突、椎板以系統(tǒng)植骨，沖洗切口，留置引流。觀察組在椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓：麻醉方法及病灶明確方式與對照組一致，病灶明確后，以椎間盤上緣、腰椎棘突中線為穿刺部位，注射利多卡因，將導(dǎo)絲順穿刺針硬膜外間隙中，以導(dǎo)絲為中心做手術(shù)切口，并插入擴張管。確定位置后拔除導(dǎo)管，使用環(huán)鋸打磨，置入保護套管，明確位置后，置入椎間孔鏡，清除突出髓核；椎管側(cè)隱窩狹窄者，可以先切除于部分上關(guān)節(jié)突、增生退變黃韌帶。待雙側(cè)神經(jīng)根處松弛狀態(tài)，且硬膜囊能夠自主搏動時，說明手術(shù)成功。移除保護套管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組臨床療效[6]：治療后疼痛、麻木、無力等癥狀消失，肌力檢查顯示完全恢復(fù)，腿部抬腿≥70°為顯效；治療后疼痛、麻木、無力等癥狀較前減輕，肌力檢查顯示達到Ⅳ級，腿部抬腿30°～70°為有效；治療后臨床癥狀與治療前無明顯差異，甚至較前加重為無效；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組圍手術(shù)指征：腰椎功能恢復(fù)時間、手術(shù)時間、住院天數(shù)，計算隱性失血量[7](理論失血總量-顯性失血量)、顯效失血量(術(shù)中出血量+術(shù)后傷后流血量+術(shù)后引流袋內(nèi)血量)。③功能恢復(fù)及疼痛情況：功能恢復(fù)以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[8]評定，由疼痛強度、提物、步行、社會生活等10個方面構(gòu)成，各項為0～5分，總分為50分，得分越高功能恢復(fù)越差。以視覺模擬疼痛表(VAS)[9]判定疼痛，總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量：以健康SF-36量表(SF-36)[10]評價患者生活質(zhì)量，包括軀體疼痛、生理職能、生理功能、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康、精力8個領(lǐng)域，含36個條目，得分越高證明患者生活質(zhì)量越好。⑤兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、健側(cè)肢體疼痛、骨纖維增生、局部腫脹等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較觀察組總有效率高于對照組(χ2=8.731，P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較觀察組各項圍手術(shù)指征均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組VAS評分、ODI比較術(shù)后3、6個月兩組VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分、ODI比較

2.4 兩組SF-36評分比較術(shù)后觀察組SF-36各項評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SF-36評分比較 (分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組總并發(fā)癥率低于對照組(χ2=5.059，P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

研究表示，若退行性腰椎管狹窄不及時治療，不僅加重病情嚴(yán)重程度，還可導(dǎo)致患者失去生活自理能力[11～13]。全椎板切除術(shù)是既往臨床治療退行性腰椎管狹窄患者的有效方式，通過摘除髓核，以改善腰椎管狹窄，促進患者身體恢復(fù)[14]。但隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)，采用全椎板切除術(shù)治療對患者機體造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)中摘除髓核時易破壞腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，造成術(shù)中出血量增加，影響預(yù)后[15，16]。而椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓治療是采用微創(chuàng)方式進行手術(shù)入路，可顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷，還可在保留椎板的同時，減輕神經(jīng)根造成的壓迫，使患者損傷最大程度降低；另外，術(shù)中采用射頻消融技術(shù)對殘留髓核組織進一步清除，可降低術(shù)后粘連、感染等并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)[17，18]。Divi等[19]對78例退行性腰椎管狹窄患者予以手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，采用椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓治療的患者臨床療效顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低。這與Ha等[20]研究結(jié)果一致，說明椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓治療較全椎板切除術(shù)退行性腰椎管狹窄患者臨床療效佳，具有一定安全性。同時，本研究對比兩組患者手術(shù)指征發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腰椎功能恢復(fù)時間及住院時間明顯優(yōu)于對照組，考慮原因與手術(shù)采用椎間孔鏡下減壓切口微創(chuàng)，不受狹窄部位影響，滿足側(cè)隱窩、中央管等不同狹窄部位治療需求，使手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量降低，利于術(shù)后恢復(fù)有關(guān)[21，22]。

ODI指數(shù)作為國際上評判下腰痛功能障礙的量表指標(biāo)，對反映功能恢復(fù)情況具有重要作用[23]。本研究顯示，觀察組患者ODI評分隨治療時間的延長，改善情況越顯著。說明椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓有助于改善患者腰椎功能障礙，并加速術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)[24]。Afaunov、Burgstaller等[25，26]也證實這一觀點。VAS評分作為腰椎病疼痛情況的量化參考[27]。本研究對退行性腰椎管狹窄患者進行多時間點疼痛情況監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)手術(shù)治療后疼痛情況顯著改善，提示椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓治療可減輕疼痛程度，促進恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量。

綜上，退行性腰椎管狹窄者以椎間孔鏡下椎板間入路選擇性減壓可有效改善功能情況及手術(shù)指征，降低疼痛，且術(shù)后并發(fā)癥低，值得臨床推廣。