鄧富春

（貴州省興義市人民醫(yī)院，貴州 興義）

0 引言

吞咽障礙是指下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]，吞咽障礙分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率極高，據(jù)研究報(bào)道，吞咽障礙在腦卒中后急性期發(fā)生率達(dá)46.3%，恢復(fù)期達(dá)56.9%，口腔期吞咽障礙為食物進(jìn)入口腔并包裹住完成咀嚼，對食物的加工處理后形成食團(tuán)運(yùn)送至咽的階段，吞咽障礙患者會出現(xiàn)張口受限或下頜閉合不全、流涎、咀嚼力量差、進(jìn)食緩慢、含而不吞、嗆咳等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。本文作者就腦卒中口腔期（包括口腔準(zhǔn)備期和口腔期）吞咽障礙的治療進(jìn)行探討 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2020 年6 月入住貴州省興義市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中患者48 例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或MRI 檢查為腦卒中患者，年齡為18-82 歲；②經(jīng)電視透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)評估為口腔期吞咽障礙，功能性經(jīng)口攝食量表(functional oral intake scale,FOIS) 分級為2-4 級。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無其他合并癥如腫瘤、心肺功能衰竭等合并疾病者；②嚴(yán)重認(rèn)知障礙、不能配合VFSS 檢查者；③口腔結(jié)構(gòu)無損傷及破壞。（3）應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為手法組和對照組，其中手法組24 例[男16 例，女8 例，平均年齡為（67.69±5.01）歲]，對照組24 例[男14 例，女10例，平均年齡為（64.35±4.13）歲]，兩組基本資料無統(tǒng)計(jì)差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練：感覺刺激，利用冰棉棒在患者口腔外面頰部和口腔內(nèi)舌根，腭咽弓處進(jìn)行冰刺激，每個(gè)點(diǎn)3-5s，每次治療時(shí)長為5-8min，1 次/d[3]，舌肌康復(fù)訓(xùn)練器，用舌肌康復(fù)訓(xùn)練器吸住患者舌頭引導(dǎo)舌做向上下左右的活動，每個(gè)方向10 次1 組，2 組1 次，1 次/d；口腔操，囑患者做鼓腮、砸唇、噘嘴、呲牙等動作每個(gè)動作10 次1 組，2 組/d；低頻電刺激，采用Vitalstim 電刺激儀[3]，以雙向方波蝶形電極貼于患者口輪咂肌及患側(cè)咬肌處，治療頻率為80Hz，強(qiáng)度為感覺到肌肉收縮為準(zhǔn)，每日1 次，1 次20min。

1.2.2 手法組

在對照組的基礎(chǔ)上使用手法刺激，主要利用拇指和食指根據(jù)患者口部肌肉張力情況具體操作，針對口部肌肉高張力合并下頜張口幅度減小，使用拇指在上下唇之間輕柔按摩口輪咂肌，待放松后緩慢將拇指放到上下唇內(nèi)側(cè)輕柔按摩并輕輕牽拉唇部肌肉，順勢將食指伸入頰肌內(nèi)側(cè)用回旋的方法牽拉頰部肌肉，此時(shí)，囑患者做吸的動作與治療師的手對抗，促進(jìn)唇頰主動運(yùn)動，增強(qiáng)口腔感覺輸入，促進(jìn)患者在進(jìn)食時(shí)不自覺有食物漏出及殘留；下頜運(yùn)動受限時(shí)，在放松唇部及頰部肌肉后逐漸將雙手食指伸至患者兩側(cè)K 點(diǎn)處，即上下磨牙后的牙齦部凹陷處，緩慢給予點(diǎn)按刺激，再利用拇指及其余三個(gè)手指放于下頜骨處給予固定，囑患者配合口令一起有節(jié)律地完成下頜的開閉，從被動牽拉過渡到輔助牽拉再到自主張合；舌肌按摩，用溫水沾濕的紗布纏在食指上，給予舌溫度和粗糙的感覺輸入，從舌根到舌兩側(cè)進(jìn)行輕揉按壓按摩，力的方向?yàn)橄蛳孪蚝?，放松舌肌高張力，如舌肌為低張力者則在手法刺激的同時(shí)囑患者與操作手做對抗，誘發(fā)舌肌主動運(yùn)動，增強(qiáng)舌肌張力及靈活性，然最后將紗布輕輕拉住舌頭囑患者做舌后縮，增強(qiáng)舌的推送能力；針對軟腭，則用手指輕點(diǎn)按于腭咽弓處及懸雍垂，誘發(fā)軟腭上抬，改善腭咽閉鎖功能促進(jìn)吞咽動作啟動；口腔外則采用手指回旋輕揉、點(diǎn)按、提拉的手法按摩口角地倉穴、頰車穴及咬肌處[4]，改善進(jìn)食時(shí)食物殘留、漏出及流涎，治療順序?yàn)閺膬?nèi)到外，每個(gè)點(diǎn)按摩1min，每次治療10min，每日1 次，每周治療6 次，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)與評估標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者分別于治療前和治療4 周后給予VFSS 和FOIS 進(jìn)行評估。由治療師用碘伏醇和增稠劑按照比例調(diào)制出四種性狀的食物：0 級水狀液體，Ⅱ級花蜜狀，Ⅲ級糊狀，Ⅳ級布丁狀，通過吞咽四種不同性狀食物可見兩組患者均存在口腔期吞咽障礙。口腔期VFSS 所見，0 分：不能把口腔內(nèi)食物送入咽部，直接從口角流出，或依靠頭后仰送入咽部。1 分：不能把食團(tuán)送入咽部，食物形成零散狀流入咽喉。2 分：不能一次把食物完全送入咽喉，多次吞咽后，仍有部分食物留在口腔。3 分：一次吞咽即可以把食物送入咽部。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組治療分別于治療前和治療后4 周，采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每組組內(nèi)比較采用（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組評分比較：治療前兩組VFSS 評分及FOIS 評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后手法組評分均優(yōu)于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者治療前后VFSS 評分及FOIS 評分比較[（），分]

表1 兩組患者治療前后VFSS 評分及FOIS 評分比較[（），分]

3 討論

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率非常高，通常發(fā)生吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥?？谇黄谕萄收系K為食物進(jìn)入口腔并包裹住完成咀嚼，對食物的加工處理后形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽的階段,吞咽障礙患者會出現(xiàn)張口受限或下頜閉合不全、流涎、咀嚼力量差、進(jìn)食緩慢、含而不吞、嗆咳等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。Verin 認(rèn)為腦卒中后口腔期吞咽功能障礙的患者吞咽功能恢復(fù)較慢。口腔期吞咽器官包括唇、舌、軟腭，口腔感覺缺失會引起口腔殘留，而口腔期動作包括下頜及唇閉合、食團(tuán)保持的位置、食團(tuán)的咀嚼、運(yùn)送和推動，口腔期吞咽障礙會導(dǎo)致患者對食團(tuán)準(zhǔn)備不充分，不能將食物從口腔運(yùn)送到咽腔，從而影響吞咽過程的連貫性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良癥狀，針對口腔期情況我們在常規(guī)吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合口腔深淺感覺刺激技術(shù)和本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)進(jìn)行手法刺激[4,5]，對唇、頰、舌、K 點(diǎn)及咬肌進(jìn)行按摩，對下頜進(jìn)行牽拉，其目的通過刺激本體感受器和觸覺反饋，促進(jìn)口腔感知正?；?，抑制口腔異常運(yùn)動模式，改善口腔相關(guān)肌肉的張力和協(xié)調(diào)性，強(qiáng)化口部運(yùn)動功能[6]，4 周治療后經(jīng)VFSS 可見口唇力量增加、下頜控制可、舌肌力量及靈活性增加，流涎減少，對口腔期吞咽動作有較大促進(jìn)作用[7-9]。

綜上所述，利用手法刺激改善腦卒中口腔期吞咽障礙這一方法有一定療效[10]，但采取的樣本較少，以后將更加系統(tǒng)科學(xué)地深入研究。