趙瑋，吳春峰，閃鶴鳴，韓燕

(北京市回民醫(yī)院急診科，北京)

0 引言

我國已經(jīng)進入人口老齡化社會，也在一定程度上增加了老年患者，老年社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)在老年人群中是較為高發(fā)的疾病之一,該病具有預后差、病死率高的特點[1]。隨著年齡的增長，老年人群的機體免疫力逐漸下降,同時老年CAP 患者多合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病和冠心病等多種慢性疾病，這都嚴重影響抗生素的治療效果，導致不良預后。因此，對于急診老年CAP 患者需要及時對病情進行有效的評估，及時調(diào)整治療方案，改善預后。目前評估老年CAP 患者病情的指標有C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP），白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）和急性生理和慢性健康狀況評估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）等[2,3]，以上指標在應用的過程中較為復雜，且準確性并不高，導致在臨床中并沒有得到廣泛的應用。本研究主要探究了血清鈣素原(procalcitonin，PCT)和動脈血乳酸在老年CAP 患者中的應用價值，對具體的應用情況及價值進行了詳細的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對象為本院近兩年收治的128 例老年CAP 患者,年齡60-87 歲,平均年齡（77.97±6.47）歲，其中男性62 例,女性66 例,所有患者入院后進行診斷均與CAP 的診斷標準和治療指南相符合[4],并按照指南推薦的治療方案進行規(guī)范化治療。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準并備案，入選病例由患者家屬或本人簽署知情同意書。隨訪30d，患者存活102 例，死亡26 例,兩組患者性別、年齡等一般情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有老年CAP 患者在入院24h 內(nèi)由專人收集年齡、性別和疾病情況等，進行X 線或胸部CT 檢查,給予血常規(guī)、生化全項、細菌學培養(yǎng)和血氣分析等檢查,采用免疫發(fā)光法對患者進行PCT 檢查，動脈血乳酸檢測采用丹麥雷度公司ABL800 型血氣生化分析儀(電極法) 進行檢查。對患者進行為期30d 的隨訪，根據(jù)患者的預后進行分組，存活組102 例，死亡組26 例,比較兩組患者的動脈血乳酸、WBC、PCT 和APACHE Ⅱ評分的區(qū)別。

1.3 統(tǒng)計學方法

產(chǎn)生的數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料的表示方法為（），檢驗方式為t，組間差異有統(tǒng)計學意義則使用P<0.05 表示。

2 結(jié)果

死亡組患者的血清PCT、動脈血乳酸水平和APACHEⅡ評分明顯大于存活組（P<0.05），而WBC 比較無顯著性差異（P=0.345）,具體見表1。

表1 死亡組與存活組PCT、WBC、乳酸和APACHE Ⅱ評分的比較（）

表1 死亡組與存活組PCT、WBC、乳酸和APACHE Ⅱ評分的比較（）

3 討論

目前，我國進入到老齡化社會，各種慢性疾病的發(fā)生率越來越高，CAP 已經(jīng)成為急診老年患者的常見就診疾病。老年CAP 患者癥狀不典型，病情復雜多變，需要對病情進行快速準確評估，有效指導治療，改善預后。

PCT 屬于降鈣素的前體分子，它由116 個氨基酸構(gòu)成，分子量約為13kD，在機體正常的代謝過程中,PCT 由甲狀腺C 細胞分泌并產(chǎn)生。在一個健康的機體內(nèi)PCT 的水平極低，而一旦機體遭到細菌或是真菌的侵擾后，機體迅速發(fā)生炎癥反應，在細菌毒素和TNF-a、IL-1b、IL-6、IL-8等各種炎癥因子的多種因素作用下，機體內(nèi)除甲狀腺外的器官和組織都會產(chǎn)生大量的PCT，因此PCT 含量會顯著升高。但是，PCT 輕度升高并不能明確為感染，因為一些大手術等也會導致正常機體內(nèi)PCT 水平升高。由于PCT 在感染性疾病和膿毒癥中有較高的特異性和靈敏度，目前被廣泛應用于細菌感染、病毒感染等感染性疾病的診斷及鑒別診斷，同時對病情評估和合理用藥方面均具有重要的指導作用[5]。本研究結(jié)果顯示在老年CAP 患者中，死亡組患者的血清PCT 含量明顯高于存活組，因此考慮PCT 對老年CAP 患者的預后評估有一定價值，高的PCT 水平提示預后不佳，與國內(nèi)外一些研究結(jié)果相近[6，7]。

乳酸是葡萄糖在體內(nèi)通過無氧酵解的過程產(chǎn)生的物質(zhì),當機體器官組織灌注不足,機體細胞發(fā)生嚴重缺氧時,葡萄糖的有氧化過程受到限制,丙酮酸不能進入線粒體,而是優(yōu)先生成乳酸，以保證機體所需要的能量。乳酸主要在骨骼肌、大腦、皮膚和紅細胞等組織和細胞中產(chǎn)生。當機體無氧酵解不斷增加時,乳酸被大量合成,導致機體高乳酸血癥的形成。在老年CAP 中往往會發(fā)生組織灌注障礙和氧合障礙,出現(xiàn)高乳酸血癥。本研究顯示，老年CAP患者乳酸均較高，而且死亡組的乳酸水平明顯大于生存組。因此，老年CAP 患者動脈血乳酸水平能準確評估疾病的嚴重性，對評估預后有一定的作用。但也有研究認為，入院時單次的乳酸水平對預后評估意義不大，動態(tài)觀察48h 的乳酸清除率意義更大[8]。

總之，老年CAP 已經(jīng)成為急診的常見疾病，臨床醫(yī)生要根據(jù)PCT、乳酸和APACHE Ⅱ評分等評估患者病情，及時調(diào)整治療方案，以改善預后，但是老年患者病情復雜多變，要對病情進行動態(tài)評估，以改善預后，提高老年CAP的治愈率。