吳大海 婁淑青

（1河南省漯河市源匯區(qū)婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科 漯河462000；2河南省漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 漯河462003）

急性重癥胰腺炎占全部急性胰腺炎的10%以上，具有高致死率、多并發(fā)癥等特點(diǎn)[1]。隨著外科醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急性重癥胰腺炎早期病死數(shù)量有所下降，但感染所致死亡人數(shù)仍居高不下，故尋求急性重癥胰腺炎合并重度感染的有效治療方案十分必要。烏司他丁可抑制溶酶體相關(guān)水解酶，改善急性胰腺炎癥狀[2]，亞胺培南主要用于厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌等所致的腹腔、膽道等部位感染，兩者聯(lián)合可較好地改善急性胰腺炎患者的癥狀及炎癥反應(yīng)，但對(duì)腹腔重度感染治療的效果欠佳。本研究采用腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑丙氨酰谷氨酰胺輔助亞胺培南、烏司他丁治療急性重癥胰腺炎重度感染患者，獲得確切療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可，選取2017年3月~2020年6月間符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的95例急性重癥胰腺炎合并重度感染患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴上腹部疼痛，淀粉酶血清水平＞正常值×3，符合重癥胰腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）發(fā)病時(shí)間＜1 d，且急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）得分8分及以上；（3）合并有胰腺周圍廣泛滲出、胰腺壞死、膿腫等并發(fā)癥；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并內(nèi)科嚴(yán)重疾病者；（2）意識(shí)模糊、昏迷者；（3）有相關(guān)藥物禁忌證者。采用擲幣法將患者分為對(duì)照組47例和觀察組48例。觀察組女17例，男31例；年齡23~63歲，平均（44.84±8.33）歲；病因：酗酒8例，暴飲暴食15例，膽管相關(guān)疾病24例，其他1例；發(fā)病時(shí)長(zhǎng)1~15 h，平均（5.35±1.24）h。對(duì)照組女14例，男33例；年齡24~65歲，平均（45.05±8.67）歲；病因：酗酒7例，暴飲暴食18例，膽管相關(guān)疾病21例，其他1例；發(fā)病時(shí)長(zhǎng)1~14 h，平均（5.25±1.18）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 在常規(guī)胃腸減壓、禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、水、電解質(zhì)糾正及液體復(fù)蘇等干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)照組靜脈滴注烏司他丁注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040505）20 kU/次，1次/d，靜脈滴注注射用亞胺培南西司他丁鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067765）1 g/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053877）20 g/次，1次/d。兩組均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)（1）胃腸及胰腺相關(guān)功能指標(biāo)恢復(fù)情況：記錄兩組患者腸鳴音、排便及尿液、血液中淀粉酶恢復(fù)至正常時(shí)間。（2）腸黏膜屏障功能：治療前、治療14 d后檢測(cè)比較兩組血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸及尿乳果糖/甘露醇（L/M）水平，其中L/M經(jīng)高效液相色譜法檢測(cè)，DAO和D-乳酸行分光光度法檢測(cè)。（3）炎癥介質(zhì)：治療前、治療14 d后采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白介素-6（IL-6）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，分類計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，行獨(dú)立t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胰腺及胃腸功能相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況比較觀察組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胰腺及胃腸功能相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況比較（d，±s）

表1 兩組胰腺及胃腸功能相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況比較（d，±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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2.2 兩組腸黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療14 d后，觀察組血清DAO、D-乳酸及尿L/M水平均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腸黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組腸黏膜屏障功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療14 d后比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 觀察組治療14 d后CRP、IL-6、TNF-α及IL-8均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療14 d后比較，#P＜0.05。

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3 討論

機(jī)體正常狀態(tài)下存在胰腺腺泡阻斷胰酶入侵功能、胰管粘多糖保護(hù)及胰腺處血流中存在胰酶中和物質(zhì)等防御胰酶自身消化的因素，當(dāng)出現(xiàn)胰泡內(nèi)進(jìn)入感染的膽汁、胰管堵塞、誘導(dǎo)胰酶分泌相關(guān)因子增加等情況時(shí)，該防御體系被打破而發(fā)生急性胰腺炎，激活相應(yīng)區(qū)域的脂肪酶、彈性硬蛋白酶、膠原酶及蛋白水解酶等酶系統(tǒng)，造成局部壞死、出血及炎癥擴(kuò)散，最終導(dǎo)致肺、心等臟器損傷和功能障礙，甚至休克危及其生命[4]。近年來隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，急性胰腺炎所致休克及死亡率大大降低，但患者常規(guī)治療時(shí)需行禁食干預(yù)，患者營(yíng)養(yǎng)攝取不足，引起腸道黏膜發(fā)生萎縮、通透性增加，從而使大腸桿菌等轉(zhuǎn)移至腹腔，導(dǎo)致腹腔感染，增加治療難度和病死率，故尋求急性胰腺炎合并感染患者快速、有效治療方案十分必要[5]。

研究表明，急性重癥胰腺炎患者發(fā)病時(shí)，患者炎癥、應(yīng)激及禁食等因素使其腸道黏膜通透性和屏障作用被破壞，病原菌更易進(jìn)入腹腔和血液，導(dǎo)致炎癥和感染的進(jìn)一步加重[6]，DAO、D乳酸及L/M為腸黏膜損傷和通透性評(píng)價(jià)的常見、敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療14 d后，觀察組血清DAO、D-乳酸及尿L/M水平均較對(duì)照組低（P＜0.05），提示丙氨酰谷氨酰胺輔助治療對(duì)急性重癥胰腺炎合并重度感染患者腸黏膜屏障具有顯著改善效果，可能是對(duì)照組僅進(jìn)行抑酶、抗炎，但患者腸道黏膜屏障通透性改善有限，而丙氨酰谷氨酰胺可營(yíng)養(yǎng)腸壁細(xì)胞，增加其總重和蛋白含量，阻礙腸細(xì)胞移位，減少腸道絨毛脫落和萎縮的發(fā)生，保護(hù)其完整性，從而有利于屏障功能的恢復(fù)。

研究表明，炎癥介質(zhì)的累積和關(guān)聯(lián)作用是急性胰腺炎患者出現(xiàn)全身性炎癥及血容量降低、血管滲漏等并發(fā)癥的重要因素[7]，故臨床該病治療多以炎癥的改善、控制位主要方向。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療14 d后CRP、IL-6、TNF-α及IL-8均較對(duì)照組低（P＜0.05），提示丙氨酰谷氨酰胺可提高急性重癥胰腺炎合并重度感染治療的炎癥改善效果。究其原因可能和丙氨酰谷氨酰胺在烏司他汀、亞胺培南抗菌、抑酶基礎(chǔ)上，可改善急性重癥胰腺炎合并重度感染患者腸道黏膜屏障，阻斷大腸桿菌等微生物進(jìn)入腹腔，減輕感染，同時(shí)可對(duì)炎癥介質(zhì)釋放產(chǎn)生拮抗作用抑制其擴(kuò)散有關(guān)。本研究結(jié)果還表明，觀察組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示丙氨酰谷氨酰胺輔助改善急性重癥胰腺炎合并重度感染患者腸道黏膜屏障和功能，更有利于其病情的緩解及預(yù)后改善。

綜上所述，丙氨酰谷氨酰胺可改善急性重癥胰腺炎合并重度感染患者腸道黏膜屏障，阻斷病原菌進(jìn)入腹腔，可快速改善患者炎癥水平，并促進(jìn)其胃腸和胰腺功能恢復(fù)，值得推廣。