劉美芳 高穎 王登本 李陽(yáng) 魏永梅 馬俊彥 趙瑞婧 王麗娜 范亞莉 魚(yú)軍 李建英#

（1延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生 陜西延安716000；2延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生陜西延安716000；3延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生 陜西延安716000；4西安交通大學(xué)附屬中心醫(yī)院 陜西西安710003）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和可治療的疾病，其特征是氣道和/或肺泡異常所致持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限[1]。COPD患者病情急性加重常與感染有關(guān)，主要是細(xì)菌，其次是真菌。近年來(lái)隨著糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，COPD患者合并真菌感染的情況越來(lái)越多，研究表明肺部真菌感染中以曲霉菌最為常見(jiàn)[2]。曲霉菌屬于條件致病菌，在自然界中廣泛存在，常寄生于上呼吸道，通常在機(jī)體免疫力下降時(shí)致病。由于曲霉菌有很強(qiáng)的產(chǎn)孢能力，曲霉孢子形成后釋放在空氣中的分生孢子又足夠小，可到達(dá)肺泡，因此肺是曲霉菌感染的主要器官[3]。侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）主要是由煙曲霉引起的肺組織破壞，多表現(xiàn)為局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎伴膿腫形成[4]。以前認(rèn)為IPA主要發(fā)生在中性粒細(xì)胞缺乏患者身上，這類患者通?；加袊?yán)重免疫抑制疾病，如惡性血液病，實(shí)體器官或造血干細(xì)胞移植或正在接受長(zhǎng)期免疫抑制治療[5]。然而越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，非中性粒細(xì)胞減少的患者，特別是COPD患者，也容易發(fā)生肺曲霉菌感染[3，5~6]。在臨床上COPD合并IPA臨床表現(xiàn)隱匿，無(wú)特異性，診斷很困難，且預(yù)后差，病死率高達(dá)90%以上[7]。因此盡早診斷COPD合并IPA，對(duì)于提高患者生存率，改善其預(yù)后至關(guān)重要。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的COPD合并IPA危險(xiǎn)因素對(duì)照研究進(jìn)行分析，探討COPD合并IPA發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便臨床工作者盡早地識(shí)別高?；颊撸瑸轭A(yù)防、診斷COPD合并IPA提供循證參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的病例對(duì)照研究；（2）研究對(duì)象：確診的COPD患者，根據(jù)是否合并IPA，分為COPD合并IPA的病例組和COPD未合并IPA的對(duì)照組；（3）觀察指標(biāo)：提取至少3篇文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)因素，包括患者的一般情況（性別、吸煙史、COPD嚴(yán)重程度分級(jí)、血清白蛋白水平、低白蛋白血癥）、合并疾?。ㄌ悄虿?、呼吸衰竭、腎功能不全、肝功能不全、心功能不全）、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)間≥2周、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素使用史、應(yīng)用廣譜抗生素≥2周、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間（d）、入住ICU例數(shù)、機(jī)械通氣、侵入性操作；（4）相關(guān)因素的單位標(biāo)準(zhǔn)相同或者可以轉(zhuǎn)換。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）回顧性研究；（2）不完整的研究，如無(wú)法獲取全文、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 在萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索，中文檢索詞包括“慢性阻塞性肺疾病、侵襲性肺曲霉菌病、侵襲性肺曲霉菌感染、危險(xiǎn)因素、影響因素”；英文檢索詞包括“Chronic Obstructive Pulmonary Disease、COPD、Invasive Pulmonary Aspergillosis、Risk Factors、Associate Factors”。檢索時(shí)間從建庫(kù)起至2021年3月。

1.4 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，兩人互相核對(duì)，篩選并去除明顯不符合的文獻(xiàn)，如有不肯定或有分歧的文獻(xiàn)，則通過(guò)討論解決或由第3名研究者來(lái)決定。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，對(duì)最終納入的研究進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括第1作者、發(fā)表年限、納入研究的病例基本特征、COPD患者合并侵襲性肺曲霉菌感染的危險(xiǎn)因素及相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)3個(gè)方面，8個(gè)條目。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比（OR），效應(yīng)量以95%可信區(qū)間（CI）來(lái)表示。研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，若P≤0.1，I2≥50%則說(shuō)明各研究之間有較大的異質(zhì)性，應(yīng)該采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＞0.1，I2＜50%說(shuō)明各研究之間無(wú)較大的異質(zhì)性，應(yīng)該采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)初步獲得相關(guān)文獻(xiàn)57篇，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共排除重復(fù)文獻(xiàn)、文章結(jié)局指標(biāo)不明確及數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)、回顧性研究47篇，最終納入18篇文獻(xiàn)[8~25]，其中中文文獻(xiàn)17篇，英文文獻(xiàn)1篇。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的研究文獻(xiàn)發(fā)表年限為2008~2020年，所有研究均為病例對(duì)照研究，其中病例組879例，對(duì)照組3 327例，共4 206例患者納入本研究。納入研究質(zhì)量評(píng)分5~8分，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 COPD合并IPA危險(xiǎn)因素Meta分析結(jié)果

2.3.1 患者一般情況與IPA的關(guān)系 有8篇文獻(xiàn)[9,11,12,16,20,22,24,25]報(bào)道了性別與IPA的相關(guān)性，各研究之間無(wú)較大的異質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示性別與COPD合并IPA無(wú)相關(guān)性（OR=1.11，95%CI：0.86~1.44，P=0.41）；9篇文獻(xiàn)[10~12,14,17,20~23]報(bào)道了吸煙史與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P=0.01，I2=58%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示吸煙史與COPD合并IPA無(wú) 相 關(guān) 性（OR=1.47，95%CI：0.93~2.33，P=0.10）；7篇文獻(xiàn)[10,11,13,14,16,18,19]報(bào)道了COPD嚴(yán)重程度3、4級(jí)與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=95%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示COPD嚴(yán)重程度3、4級(jí)是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=4.82，95%CI：1.38~16.84，P=0.01）。見(jiàn)圖1。4篇文獻(xiàn)[9,14,20,24]報(bào)道了血清白蛋白水平與IPA的相關(guān)性，各研究之間無(wú)較大的異質(zhì)性（P=0.84，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示血清白蛋白水平是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（MD=-7.70，95%CI：-8.21~-7.19，P＜0.000 01）。見(jiàn)圖2。8篇文獻(xiàn)[10,14~16,19,21~23]報(bào)道了低白蛋白血癥與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P=0.02，I2=58%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示結(jié)果顯示低白蛋白血癥是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=4.93，95%CI：3.04~7.99，P＜0.000 01）。見(jiàn)圖3。

圖1 COPD嚴(yán)重程度分級(jí)3級(jí)、4級(jí)與IPA相關(guān)性Meta分析

圖2 血清白蛋白水平與IPA相關(guān)性Meta分析

圖3 低白蛋白血癥與IPA相關(guān)性Meta分析

2.3.2 合并疾病與IPA的關(guān)系14篇文獻(xiàn)[9~20,24,25]報(bào)道了合并糖尿病與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=93%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示合并糖尿病是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=6.78，95%CI：2.59~17.79，P＜0.000 1）。見(jiàn)圖4。4篇文獻(xiàn)[12,13,18,20]報(bào)道了合并呼吸衰竭與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P=0.06，I2=60%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示結(jié)果顯示合并呼吸衰竭是COPD合并IPA感染的危險(xiǎn)因素（OR=6.09，95%CI：3.19~11.63，P＜0.000 01）。見(jiàn)圖5。5篇文獻(xiàn)[11,12,19,20,25]報(bào)道了合并腎功能不全與IPA的相關(guān)性，各研究之間無(wú)較大的異質(zhì)性（P=0.86，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示合并腎功能不全是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=2.97，95%CI：1.23~7.18，P=0.02）。見(jiàn)圖6。5篇文獻(xiàn)[9,11,16,19,24]報(bào)道了合并肝功能不全與IPA的相關(guān)性，各研究之間無(wú)較大的異質(zhì)性（P=0.63，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示合并肝功能不全與COPD合并IPA無(wú)相關(guān)性（OR=0.92，95%CI：0.59~1.46，P=0.74）；6篇文獻(xiàn)[11,13,14,18,19,25]報(bào)道了合并心功能不全與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示合并心功能不全是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=3.26，95%CI：1.38~7.68，P=0.007）。見(jiàn)圖7。

圖4 合并糖尿病與IPA相關(guān)性Meta分析

圖5 合并呼吸衰竭與IPA相關(guān)性Meta分析

圖6 合并腎功能不全與IPA相關(guān)性Meta分析

圖7 合并心功能不全與IPA相關(guān)性Meta分析

2.3.3 糖皮質(zhì)激素與IPA的關(guān)系 有5篇文獻(xiàn)[9,19,20,22,24]報(bào)道了長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P=0.02，I2=67%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=3.96，95%CI：2.30~6.83，P＜0.000 01）。見(jiàn)圖8。有7篇文獻(xiàn)[13,15,17,18,21,23,25]報(bào)道了糖皮質(zhì)激素使用史與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P=0.002，I2=71%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素使用史是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=6.73，95%CI：3.34~13.56，P＜0.000 01）。見(jiàn)圖9。

圖8 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素與IPA相關(guān)性Meta分析

圖9 糖皮質(zhì)激素使用史與IPA相關(guān)性Meta分析

2.3.4 應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間與IPA的關(guān)系 有5篇文獻(xiàn)[9,12,20,24,25]報(bào)道了應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（MD=8.25，95%CI：6.93~9.58，P＜0.000 01）。見(jiàn)圖10。

圖10 應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間與IPA相關(guān)性Meta分析

2.3.5 機(jī)械通氣與IPA的關(guān)系 有13篇文獻(xiàn)[8~10,12,13,15,18,20,21,23~25]報(bào)道了機(jī)械通氣與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=77%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示機(jī)械通氣是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=10.60，95%CI：6.18~18.15，P＜0.000 01）。見(jiàn)圖11。

圖11 機(jī)械通氣與IPA相關(guān)性Meta分析

2.3.6 侵入性操作與IPA的關(guān)系 有5篇文獻(xiàn)[12,19~21,23]報(bào)道了侵入性操作與IPA的相關(guān)性，各研究之間有較大的異質(zhì)性（P=0.05，I2=57%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示侵入性操作是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=7.95，95%CI：3.74~16.92，P＜0.000 01）。見(jiàn)圖12。

圖12 侵入性操作與IPA相關(guān)性Meta分析

2.3.7 入住ICU與IPA的關(guān)系6篇文獻(xiàn)[10,12,14,19~21]報(bào)道了入住ICU與IPA的相關(guān)性，各研究之間無(wú)較大的異質(zhì)性（P=0.25，I2=25%），故采用固定效應(yīng)模型顯示，結(jié)果顯示入住ICU是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素（OR=4.49，95%CI：3.02~6.67，P＜0.000 01）。見(jiàn)圖13。

圖13 入住ICU與IPA相關(guān)性的Meta分析

2.4 敏感性分析 對(duì)納入研究中COPD合并IPA感染的13個(gè)危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行隨機(jī)與固定效應(yīng)兩種模型分析，比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，13個(gè)危險(xiǎn)因素的OR值相差均較小，證明本研究的合并結(jié)果較為可靠。見(jiàn)表2。

表2 隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型計(jì)算結(jié)果比較

2.5 發(fā)表偏移分析 使用RevMan 5.3對(duì)合并糖尿病的評(píng)價(jià)指標(biāo)繪制漏斗圖，漏斗圖顯示，數(shù)據(jù)點(diǎn)大部分集中于中上部，但不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)圖14。

圖14 糖尿病指標(biāo)漏斗圖

3 討論

曲霉菌是一種通過(guò)空氣傳播的病原體，其孢子可隨空氣經(jīng)氣道到達(dá)肺部。正常情況下，氣道內(nèi)的黏液會(huì)將曲霉孢子黏附，借助纖毛擺動(dòng)將其排出肺外。COPD患者因吸煙、多次感染發(fā)作及反復(fù)的上皮損傷致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱[3]，因此在很大程度上增加了并發(fā)IPA的概率。COPD合并IPA無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，尤其是急性加重期的患者癥狀重，完全掩蓋了IPA的癥狀[10，26]，因此早期診斷非常具有挑戰(zhàn)性。近年來(lái)，因抗生素和糖皮質(zhì)激素的使用，COPD合并IPA的患者逐年增加，發(fā)病率和死亡率也不斷攀升，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。因此盡早識(shí)別COPD并發(fā)IPA的危險(xiǎn)因素，對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，可改善患者的預(yù)后，提高其存活率。

本研究共納入18篇文獻(xiàn)，其中COPD合并IPA組共879例，COPD未合并IPA組共3 327例。Meta分析結(jié)果顯示性別、吸煙史、合并肝功能不全與COPD并發(fā)IPA無(wú)關(guān)；而COPD嚴(yán)重程度分級(jí)、血清白蛋白水平、低白蛋白血癥、合并糖尿病、合并呼吸衰竭、合并腎功能不全、合并心功能不全、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素使用史、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間、機(jī)械通氣、侵入性操作、入住ICU、住院時(shí)間是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素。

白蛋白水平是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，白蛋白水平的下降會(huì)削弱機(jī)體免疫功能，包括體液免疫和細(xì)胞免疫，肺泡巨噬細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的殺菌能力減弱，從而使氣道內(nèi)的黏蛋白生成減少，支氣管及肺泡上皮修復(fù)能力減弱，最終導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的防御能力下降，使COPD患者更容易并發(fā)IPA[10，12]。COPD嚴(yán)重程度分級(jí)可以反映COPD患者氣道阻塞的嚴(yán)重程度[16]，危重癥患者肺功能基礎(chǔ)較差，營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力低下，易出現(xiàn)真菌感染，COPD患者并發(fā)IPA的發(fā)病率也隨之上升。COPD患者合并糖尿病、呼吸衰竭、腎功能不全、心功能不全等會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的自身免疫出現(xiàn)不同程度地受損[11]，進(jìn)而易并發(fā)IPA。因此對(duì)于COPD患者，需要注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身的免疫力，從而減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。

糖皮質(zhì)激素本身無(wú)抗菌作用，并且會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能，影響中性粒細(xì)胞阻礙曲霉菌絲體的形成[22]，使淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力下降[10]。此外，糖皮質(zhì)激素抑制Th1型細(xì)胞因子的產(chǎn)生，并增強(qiáng)Th2細(xì)胞因子，減少宿主對(duì)曲霉菌的反應(yīng)[3]，最終導(dǎo)致機(jī)體對(duì)病原菌的清除能力下降，易誘發(fā)嚴(yán)重的感染。在臨床中需嚴(yán)格把控COPD患者使用糖皮質(zhì)激素的指征，防止真菌的感染，降低患者并發(fā)IPA的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)破壞患者呼吸道的正常菌群，使體內(nèi)菌群失調(diào)，細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致正常定植在氣道的真菌發(fā)生遷移、侵襲[10，22]，而大劑量及頻繁的用藥又會(huì)削弱機(jī)體的抵抗力[12]。此外，廣譜抗生素會(huì)使中性粒細(xì)胞釋放過(guò)氧化物酶減少，從而無(wú)法有效破壞真菌菌絲細(xì)胞壁[22]。因此長(zhǎng)期使用抗生素是導(dǎo)致真菌感染最主要的外部誘因之一。因此在臨床中應(yīng)避免抗生素的濫用、過(guò)度使用等，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

本研究中，與非IPA患者相比，合并IPA的COPD患者接受機(jī)械通氣、侵入性操作的比例更高，入住ICU的例數(shù)更多，住院時(shí)間更長(zhǎng)，究其原因是因?yàn)楹喜PA的COPD患者伴有更多的慢性基礎(chǔ)性疾病，更有可能處于危重狀態(tài)。機(jī)械通氣是COPD患者病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志，此類患者常伴有呼吸衰竭等[16]。機(jī)械通氣及由此產(chǎn)生的抽吸都是損傷氣管內(nèi)黏膜、改變黏液纖毛力學(xué)和促進(jìn)侵襲性微生物入侵危重患者的過(guò)程[27]。機(jī)械通氣和侵入性操作均會(huì)有不同程度的機(jī)械損傷，均會(huì)對(duì)機(jī)體的黏膜屏障產(chǎn)生一定的破壞，從而為病菌入侵提供便利的條件。需要接受機(jī)械通氣和侵入性操作的COPD患者往往有更長(zhǎng)的住院時(shí)間，住院時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加院內(nèi)機(jī)會(huì)致病菌的感染概率，在一定程度上增加了抗生素和糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)長(zhǎng)，導(dǎo)致并發(fā)IPA的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此需嚴(yán)格把控COPD患者的住院時(shí)間。

綜上所述，COPD嚴(yán)重程度分級(jí)、血清白蛋白水平、低白蛋白血癥、合并糖尿病、合并呼吸衰竭、合并腎功能不全、合并心功能不全、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素使用史、應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間、機(jī)械通氣、侵入性操作、入住ICU、住院時(shí)間是COPD合并IPA的危險(xiǎn)因素。本Meta分析存在一定的局限性：（1）納入文獻(xiàn)的大部分為中文文獻(xiàn)，資料可能不具有全面性；（2）如年齡等部分指標(biāo)因提取數(shù)據(jù)有限，可能對(duì)結(jié)果分析產(chǎn)生一定的影響；（3）文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。故本Meta分析結(jié)果仍需更多設(shè)計(jì)良好、大樣本、高質(zhì)量的RCT來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證，提供更可靠的臨床證據(jù)。隨著COPD并發(fā)IPA的發(fā)生率增高，我們?cè)谂R床上需對(duì)這類患者提高警惕，盡早識(shí)別其危險(xiǎn)因素，這對(duì)于疾病預(yù)防、診治及預(yù)后有重要意義。