陳俏 鄧仙炳 敖志友 敖艷云

【摘要】目的：分析咽拭子新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測結(jié)果，評價(jià)咽拭子 SARS-CoV-2 核酸檢測的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2020 年 1 月 23 日至 3 月 15 日經(jīng) SARS-CoV-2 核酸檢測確診為 COVID-19 患者的病歷資料，分析患者病歷資料、SARS-CoV-2 核酸檢測的取樣次數(shù)、方法等信息。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常（71.43 %），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降（51.74 %）。14 例確診的病例中，咽拭子采樣 12 例（85.71 %），誘導(dǎo)排痰 2 例（14.29 %），通過咽拭子、痰標(biāo)本 RTPCR 確診 13 例（92.86 %），痰標(biāo)本 NGS 確診 1 例（7.14 %），發(fā)病至確診的中位時(shí)間為 4.8d。首次采集標(biāo)本 SARS-CoV-2 檢測陽性者 8 例（57.14 %），首次可疑陽性1例；第二次采集陽性 3 例（21.43 %）；第三次采集陽性 1 例（7.14 %），4 次采集 1 例（7.14 %）陽性，5 次采集 2 例（14.29 %）陽性。結(jié)論：COVID-19 常見癥狀有發(fā)熱、干咳，但其特異性較低，仍需進(jìn)行 SARSCoV-2 核酸檢測才能確診。咽拭子是門診首選的 SARS-CoV-2 核酸檢測方式存在便捷的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】咽拭子；新型冠狀病毒；核酸檢測；發(fā)熱；干咳

【中圖分類號(hào)】R51 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）06-0177-02

SARS-CoV-2核酸檢測是當(dāng)前確診COVID-19的金標(biāo)準(zhǔn)，因此病毒的RNA為單鏈結(jié)構(gòu)，存在穩(wěn)定性較差的特點(diǎn)，導(dǎo)致采樣檢測的過程中極易出現(xiàn)假陰性的現(xiàn)象[1]。目前國內(nèi)各醫(yī)院發(fā)熱門診主要采用咽拭子檢測核酸。該方法檢測簡單，取樣流程較少，操作迅速，而此檢測方法的檢測靈敏度高低與否目前還未報(bào)道[2-3]。本研究通過對我市14例確診患者的病歷資料、新型冠狀病毒核酸取樣次數(shù)和方法進(jìn)行了回顧性分析，評估了咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測對診斷COVID-19的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)新型冠狀病毒性肺炎診療方案（試行第七版）對我市14例COVID-19患者進(jìn)行了確診。入院第一天收集COVID-19確診患者的一般資料信息，其中男10例，女4例，年齡23～77（50.12±10.14）歲，病程為1～3（2.01±0.13）d，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎的診療方案（試行第五版）》，CT影像結(jié)果被納入湖北省臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，“疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者”即為臨床診斷病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為COVID-19；（2）知情本次研究并自愿參與；（3）無精神障礙和意識(shí)障礙，可配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） COVID-19疑似病例。（2）不愿參加本次研究的COVID-19確診患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已知情并簽署了知情同意書。

1.2 方法

咽拭子取樣均為丙綸頭一次性無菌塑料拭子。采樣方法：（1）咽拭子：患者用生理鹽水沖洗口腔，拭子用無菌生理鹽水浸泡，患者頭部稍微仰起，將嘴張開，發(fā)出“啊”音，將咽扁桃體暴露，拭子跨過舌根，稍用力在患者兩側(cè)的咽扁桃體反復(fù)擦拭不少于3次，然后在咽后壁反復(fù)擦拭3次以上；（2）鼻咽拭子：采樣者一只手輕扶患者頭部，一只手拿拭子，貼于鼻孔放入，沿下鼻道底向后緩慢進(jìn)入。待拭子頂部至咽后壁時(shí)，輕柔地旋轉(zhuǎn)一圈，如果出現(xiàn)反射性咳嗽，中止一段時(shí)間，之后再緩慢將拭子取出。取樣后，迅速折斷拭子頭，浸入盛有2 ml等滲鹽溶液（無核酶污染）的1.5 ml離心管（EP離心管）中，蓋上蓋子并單獨(dú)包裝在塑料袋中密封儲(chǔ)存，于15 min～2 h內(nèi)送檢。上述操作由經(jīng)培訓(xùn)并考核通過的主治醫(yī)師操作。咽拭子病毒核酸檢測由我市疾控中心檢驗(yàn)科執(zhí)行，采用RT-PCR技術(shù)對樣本RNA進(jìn)行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的病理檢查結(jié)果、臨床癥狀表現(xiàn)、新型冠狀病毒核酸檢測確診方式及發(fā)病至確診時(shí)間、發(fā)病至確診核酸檢測次數(shù)。（1）通過血常規(guī)檢查所有患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞值，采用免疫比濁法對患者的C反應(yīng)蛋白（CRP）進(jìn)行檢測：空腹8 h以上，清晨采集受檢者靜脈血3 mL，置于真空干燥管中，室溫下靜置0.5 h，3000 r/min，離心6 min，采用免疫比濁法對CRP進(jìn)行檢測。采用可見分光光度法對乳酸脫氫酶（LDH）進(jìn)行檢測：取試管加入0.5 mol/L乳酸鈉溶液0.5 ml，酶液0.1 ml，空白管加蒸餾水，37℃水浴保溫3 min。然后測試管中加入NADH1 mmol/l0.1 ml，37℃水浴保溫15 min。加入2，4-二硝基苯肼，37℃水浴保溫15 min，加入氫氧化鈉溶液終止反應(yīng)，靜置顯色而后處比色，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算酶活。酶活單位規(guī)定：1min催化乳酸生成丙酮酸的酶量為個(gè)酶活力單位（U）。（2）心肌酶學(xué)檢查：采用全自動(dòng)生化分析儀，檢測試劑為配套的生化檢測試劑。（3）肝腎功能檢查：采用比色法，嚴(yán)格按肝腎功能十一項(xiàng)檢測試劑盒的使用說明書對肝腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，當(dāng)P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

71.43 %（10/14）的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，而淋巴細(xì)胞下降（8例，57.14 %）、CRP升高[9例，（35.16±8.92）mg/L]、LDH上升[10例，（265.54±10.65）U/L]。收集所有患者的心肌酶學(xué)、肝腎功能檢查結(jié)果：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Mb）上升各1例，分別為（309.62±100.32）U/L、（36.95±3.18）U/L、（159.64±50.23）U/L；總膽紅素（TBil）上升1例，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）和肌酐（CRE）分別升高2例和1例。收集所有患者的降鈣素原（PCT）檢查結(jié)果，其中6例<0.05 ng/mL，1例輕微上升（0.65 ng/mL）。

2.2 臨床癥狀表現(xiàn)

COVID-19患者最常見的臨床癥狀為發(fā)熱78.57 %（11/14），咳嗽57.14 %（8/14），咳嗽以干咳為主，少數(shù)患者為咳痰，一部分患者存在流感樣癥狀。見表1。

2.3 新型冠狀病毒核酸檢測確診方式及發(fā)病至確診時(shí)間

所有病例中，咽拭子采樣12例（85.71 %），誘導(dǎo)排痰2例（14.29 %），通過咽拭子、痰標(biāo)本RT-PCR確診13例（92.86 %），痰標(biāo)本NGS確診1例（7.14 %）。發(fā)病至確診的中位時(shí)間為4.8天。

2.4 發(fā)病至確診核酸檢測次數(shù)

首次采集標(biāo)本SARS-CoV-2檢測陽性者8例（57.14 %），首次可疑陽性1例；第二次采集陽性者3例（21.43 %）；第三次采集陽性1例（7.14 %），4次采集1例（7.14 %）陽性，5次采集2例（14.29 %）陽性。

3 討論

當(dāng)前，COVID-19疫情獲得了政府的有效防控，目前治愈例數(shù)大于確診例數(shù)，然而一些患者治愈后，復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS-CoV2-核酸檢測再次陽性的情況。隨著各個(gè)行業(yè)開始復(fù)工，加之海外輸入的病例數(shù)增多，疫情的防控仍然需要謹(jǐn)慎對之[4-6]。我市14例COVID-19確診的病例中主要臨床癥狀表現(xiàn)為重癥的3人，其中年齡最大者77歲，最小者23歲，60歲以上者5人；男性9人，女性5人；8例為武漢來我市旅游的人員，其余6例中有1例為湖北孝感在我市工作的人員，5例為本市本地人，均有湖北旅游居史或接觸史，主要癥狀為發(fā)熱、干咳。病理檢查顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者較多，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，CRP升高，LDH升高者較多。然而，僅根據(jù)臨床癥狀和病理檢查結(jié)果來辨別于其他病毒感染并不容易。核酸檢測是COVID-19診斷的有效方法，我市14例確診的患者中，咽拭子首次確診的病例數(shù)并不多。臨床上對存在顯著暴露既往史的患者保持高度的警覺性。故怎樣提升COVID-19的診斷準(zhǔn)確度是一個(gè)迫切需要解決的問題。造成核酸檢測假陰性的原因有：（1）SARS-CoV-2為RNA單鏈結(jié)構(gòu)，與雙鏈結(jié)構(gòu)比較其穩(wěn)定性較差。（2）病毒受體主要存在于呼吸道，較少存在于咽部，多數(shù)患者僅出現(xiàn)干咳癥狀。在臨床工作中，從手術(shù)方便的角度出發(fā)，結(jié)合患者的耐受性，門診對疑似患者首選咽拭子核酸檢測。本文所有確診患者中，71.43 %的標(biāo)本是用咽拭子采集的。這種采樣方法要求咽拭子在采樣點(diǎn)旋轉(zhuǎn)360°并停留15～30 s，但由于部分患者在臨床采樣時(shí)耐受性差，導(dǎo)致咽拭子不能在采集點(diǎn)停留充足的時(shí)間；另外，部分患者在采樣過程中出現(xiàn)干嘔，使得拭子接觸其他含唾液的口腔部位，唾液RNA酶含量較高，這導(dǎo)致病毒被酶降解。（3）疾病嚴(yán)重程度和病程對病毒的分布產(chǎn)生了一定的影響[7-11]。目前，雖然SARS-CoV-2抗體檢測在我國應(yīng)用較少，但隨著檢測技術(shù)水平的提升，血清學(xué)檢測也將成為病毒感染診斷的重要手段。本研究對我市14例COVID-19確診患者的臨床癥狀表現(xiàn)及SARS-CoV-2核酸檢測的取樣方法和次數(shù)進(jìn)行了回顧性分析，評估了咽拭子核酸檢測對診斷COVID-19的臨床意義，核酸檢測陰性并不能排除病毒感染；并分析了引發(fā)檢測假陰性的原因，總結(jié)了提高診斷正確率的方法。

綜上，咽拭子是SARS-CoV-2核酸檢測的簡便方法。但是，不能排除假陰性結(jié)果。

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