楊小勇 汪洋 李文美 葛頌 張斌

【摘要】目的：分析并探討個體化的“分步”血流阻斷法在巨大肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用價值及效果。方法：隨機選擇 2015 年 1 月至 2019 年 6 月來醫(yī)院進(jìn)行巨大肝癌切除術(shù)治療的患者共計 30 例進(jìn)行臨床課題研究。治療過程中，分別予以所選的30 例患者“個性化阻斷準(zhǔn)備”、“分步阻斷實施”等干預(yù)方式，用于控制患者的肝切除血流。臨床治療期間，詳細(xì)統(tǒng)計患者的術(shù)中出血量、術(shù)中血流阻斷時間、術(shù)后并發(fā)癥等臨床相關(guān)資料，并分析該治療方法的應(yīng)用價值。結(jié)果：在巨大肝癌切除術(shù)中應(yīng)用個體化的“分步”血流阻斷法，可以顯著優(yōu)化患者的各項手術(shù)指標(biāo)。結(jié)論：在巨大肝癌切除術(shù)中應(yīng)用個體化的“分步”血流阻斷法，有效控制術(shù)中出血量的同時，還能提升治療安全性，更好地滿足巨大肝癌切除術(shù)對于血流控制的相關(guān)要求。

【關(guān)鍵詞】個體化；血流阻斷；巨大肝癌；切除術(shù)；應(yīng)用價值；安全性

【中圖分類號】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）06-0089-02

作為臨床常見的一種惡性腫瘤，肝癌的發(fā)生不僅會引發(fā)一系列的消化系統(tǒng)癥狀，如厭食、納差、消化不良等，而且會出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性的肝區(qū)疼痛、下肢水腫等臨床表現(xiàn)，進(jìn)而嚴(yán)重危害患者的身心健康及生命安全[1]。

目前，臨床治療肝癌的最主要方式為根治性切除。但對于實施巨大肝癌切除術(shù)的患者而言，如果手術(shù)處理不當(dāng)，不僅會增加術(shù)中出血量，降低手術(shù)安全性，同時還會在術(shù)后誘發(fā)諸多并發(fā)癥，延緩康復(fù)及預(yù)后[2]。據(jù)Sazid Zamal Hoque等學(xué)者[3]研究指出，實施切除術(shù)時積極阻斷血流進(jìn)入患者的肝臟，能夠減少術(shù)中出血量，改善手術(shù)治療效果。

近幾年來，臨床關(guān)于如何控制肝臟切除術(shù)中出血的方式有很多，如腔靜脈阻斷技術(shù)、肝靜脈阻斷技術(shù)、選擇性入肝血流控制等。但是，經(jīng)過臨床長期實踐發(fā)現(xiàn)，上述幾種方法均不能有效減少因肝靜脈回流血液造成的出血。如需實施復(fù)雜性肝切除術(shù)，不僅會增加肝靜脈系統(tǒng)出血的控制難度，甚至還會造成大出血，進(jìn)而危及患者的生命安全。

研究指出，在巨大肝癌切除術(shù)中采用個體化的“分步”血流阻斷法，既能顯著減少阻斷時間，又能改善出血控制效果?；诖?，為了能夠顯著縮短阻斷時間，積極控制術(shù)中出血，本研究選擇了2015年1月至2019年6月期間在醫(yī)院進(jìn)行巨大肝癌切除術(shù)治療的患者共計30例，旨在探究個體化的“分步”血流阻斷法在巨大肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用價值及效果?，F(xiàn)闡述如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2019年6月期間因巨大肝癌在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行切除術(shù)治療的患者共計30例進(jìn)行本組課題研究。所選30例患者中包含16例男性患者，14例女性患者；年齡40～81（48.12±7.13）歲；肝功分級：22例A級，8例B級。術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)陪同患者行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血生化等常規(guī)檢測，并通過腹部超聲、增強CT、MRI檢查等明確腫瘤的發(fā)生位置。部分患者則可利用術(shù)中B超、肝臟三維影像學(xué)重建等方式予以檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合巨大肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整且無缺失者；（3）經(jīng)CT、超聲、MRI以及常規(guī)檢查確診者；（4）患者年齡≥40歲；（5）對本組研究知情并簽署同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）嚴(yán)重心腦血管疾病者；（4）意識或語言障礙者；（5）對肝癌切除術(shù)具有禁忌癥者；（6）心、腎功能嚴(yán)重衰竭者；（7）臨時退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估患者的出血風(fēng)險，并制定所需血管

依照患者術(shù)前所得的影像學(xué)相關(guān)資料，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循以下原則，積極討論并制定阻斷準(zhǔn)備操作中需要使用的血管。

（1）使用Pringle法，指導(dǎo)巨大肝癌切除術(shù)患者積極做好第一肝門準(zhǔn)備。

（2）要求巨大肝癌切除術(shù)患者認(rèn)真做好肝后下腔靜脈阻斷準(zhǔn)備，除腫瘤距離肝靜脈主干較遠(yuǎn)、腫瘤發(fā)生在肝臟邊緣，以及腫瘤距離肝后下腔靜脈尚遠(yuǎn)的患者。

（3）如遇病灶包繞或緊貼肝靜脈主干、肝后下腔靜脈的患者，應(yīng)及時開展上下腔靜脈阻斷準(zhǔn)備。

手術(shù)時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)利用簡單的外科手法，分別對所選患者的相應(yīng)血管實施針對性阻斷準(zhǔn)備。如遇上下腔靜脈阻斷準(zhǔn)備患者，可從患者的左腎靜脈水平處套繞自制的血流阻斷帶；如遇肝上下腔靜脈阻斷準(zhǔn)備患者，應(yīng)充分游離患者的肝鐮狀韌帶，然后沿其肝上下腔靜脈的兩側(cè)實施鈍性分離操作。靜脈阻斷時，醫(yī)護(hù)人員不需要對患者的肝上下腔靜脈背面實施解剖或游離，均需要將患者的出血管兩側(cè)進(jìn)行分離，并疏松其結(jié)締組織。

1.2.2 實施“分步”血流控制

巨大肝癌切除術(shù)治療過程中，應(yīng)給予所選的30例患者ERBE VIO雙極電凝鉗止血處理。控制患者的術(shù)中血流時，應(yīng)該嚴(yán)格按照以下原則實施。

（1）如果患者的預(yù)計出血量已經(jīng)超過200 mL，或者肝臟斷面出血影響到醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)視野時，需要及時阻斷第一肝門。

（2）在第一肝門已經(jīng)被阻斷的情況下，如果患者的靜脈系統(tǒng)發(fā)生較多出血，不僅影響手術(shù)視野，甚至不能保證肝切除術(shù)的順利進(jìn)行，應(yīng)阻斷患者的肝下下腔靜脈。

（3）在手術(shù)過程中，如果遇到肝后下腔靜脈破裂、主干靜脈破裂等危象，或者在第一肝門、肝下下腔靜脈均被阻斷的情況下，仍然不能有效控制肝臟斷面處的出血時，應(yīng)予以患者肝上下腔靜脈阻斷。

肝切除術(shù)順利結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致的處理患者的肝臟斷面，妥善放置引流管后常規(guī)關(guān)閉其腹腔，同時開展抗炎、抗感染治療[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

收集30例巨大肝癌切除術(shù)患者的臨床相關(guān)資料和一般流行病學(xué)資料，例如年齡、性別、臨床診斷結(jié)果等。與此同時，還應(yīng)詳細(xì)記錄30例巨大肝癌切除術(shù)患者的手術(shù)情況，例如腫瘤大小、切除范圍、術(shù)中出血量、術(shù)中血流阻斷時間、輸血人數(shù)、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

在本組研究課題中，所選的30例巨大肝癌切除術(shù)患者均在臨床中應(yīng)用了個性化的“分步”血流阻斷法，詳細(xì)情況如表1所示。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，近幾年來，手術(shù)治療肝癌的方式越來越多，如射頻消融術(shù)、肝臟腫瘤微波固化術(shù)、酒精注射術(shù)，以及經(jīng)皮肝動脈栓塞化療術(shù)等，但是，經(jīng)長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)，最有效的治療方式仍然是肝臟切除術(shù)[5]。特別是對于巨大肝癌患者而言，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用只能消除部分病灶，為了獲得遠(yuǎn)期的治療效果，仍然需要在臨床上開展巨大肝癌切除術(shù)[6]。

研究指出，術(shù)中大出血、術(shù)后肝功能衰竭等因素是導(dǎo)致肝癌患者術(shù)后恢復(fù)較差甚至病死的一項危險因素[7]。為了能夠有效控制肝癌切除術(shù)中的出血量，臨床往往會選擇入肝血流阻斷技術(shù)，但是，該技術(shù)的應(yīng)用容易導(dǎo)致肝臟缺血、缺氧等不良反應(yīng)的發(fā)生，引發(fā)肝臟細(xì)胞代謝功能障礙的同時，還會進(jìn)一步加重缺氧性損傷，進(jìn)而增加術(shù)后發(fā)生肝臟衰竭的風(fēng)險。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深入雖然讓醫(yī)護(hù)人員更加了解肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，提升手術(shù)安全性的同時，還能不斷降低術(shù)后病死率及并發(fā)癥率，但是，據(jù)葉培軍、王云檢等學(xué)者[8]研究指出，肝切除術(shù)中的出血控制仍然是一個急需解決的難點問題。

在本組課題中，所選30例巨大肝癌切除術(shù)患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)如下所示：腫瘤大?。?0.08±3.07）cm，手術(shù)時間（172.15±45.21）min，術(shù)中第一肝門的平均阻斷時間為（10.76±3.38）min，肝下下腔靜脈的平均阻斷時間為（8.06±2.57）min，肝上下腔靜脈的平均阻斷時間為（3.98±0.86）min；術(shù)中平均出血量為（351.96±159.47）mL，2例患者（占比6.67 %）接受了術(shù)中輸血治療。

由此可知，在充分做好血管阻斷準(zhǔn)備工作的前提下，予以患者個體化的“分步”血流阻斷法，不僅能避免在術(shù)中出現(xiàn)大出血事件，保護(hù)患者的肝臟功能，同時還能防止缺血再灌注損傷，縮短患者的肝臟缺血時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[9]。

綜上所述，在巨大肝癌切除術(shù)中應(yīng)用個體化的“分步”血流阻斷法，有效控制術(shù)中出血量的同時，還能提升治療安全性，更好地滿足巨大肝癌切除術(shù)對于血流控制的相關(guān)要求，值得在臨床中持續(xù)推廣或應(yīng)用。

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