羅東梅 容潔 黃紅梅

【摘要】目的：探討康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)院康復(fù)期住院患者預(yù)防跌倒的原因及對(duì)策。方法：采用回顧性原因分析法（retrospective cause analysis method， RCA），收集我院2018年7月至2019年6月發(fā)生的6例跌倒事件，查找流程中的缺點(diǎn)及存在風(fēng)險(xiǎn)并加以改進(jìn)。結(jié)果：住院康復(fù)患者跌倒受多因素的影響，尤其是年老、多疾病、陪護(hù)人員意識(shí)不強(qiáng)及防護(hù)知識(shí)缺乏等。結(jié)論：通過(guò)RCA對(duì)跌倒進(jìn)行查漏洞、找根因，可不斷提高臨床護(hù)理人員的跌倒相關(guān)知識(shí)及預(yù)見(jiàn)性防范能力等；也為護(hù)理管理者做好持續(xù)改進(jìn)、制訂相應(yīng)策略提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】康復(fù)期住院患者；跌倒；防范對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）07-0210-03

Retrospective cause analysis for the causes of 6 adverse events

LUO Dong-mei， RONG Jie（Guangdong first disabled soldiers hospital Guangzhou Guangdong 510260， China）

[Abstract] Objective： To explore the causes and countermeasures of preventing falls in patients in rehabilitation hospitals. Methods： The retrospective cause analysis method （RCA） was used to collect 6 cases of falls occurred in our hospital from July 2018 to June 2019， and to find the shortcomings and risks in the process and improve them. Results： The fall of hospitalized convalescent patients is affected by multiple factors， especially old age， multiple diseases， weak consciousness of accompanying staff and lack of protective knowledge. Conclusions： Through RCA， we can check the loopholes and find the root cause of falls， so as to improve the knowledge and predictive ability of clinical nurses. It also provides the basis for nursing managers to make continuous improvement and formulate corresponding strategies.

[Key words] Convalescent inpatients； Fall； Prevention countermeasures

跌倒就是一種不受患者主觀控制的體位改變，而使患者倒在地面或者比患者所處的位置更低位置的現(xiàn)象[1]。跌倒是醫(yī)院常見(jiàn)不良事件，是護(hù)理質(zhì)量的核心指標(biāo)，也是護(hù)理的一項(xiàng)敏感指標(biāo)[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 從醫(yī)院不良事件上報(bào)系統(tǒng)中，收集2018年7月至2019年6月發(fā)生跌倒共 6例，經(jīng)護(hù)理質(zhì)控管理組討論界定為跌倒不良事件的，各上報(bào)資料數(shù)據(jù)完整。

1.2方法 細(xì)化各種相關(guān)特征進(jìn)行RCA分析，詳見(jiàn)表1。

2 跌倒原因分析

2.1人為因素

2.1.1患者 ①年齡影響，跌倒的6例患者中，70歲以上5例，均曾在院外發(fā)生跌倒史。這與患者年老體弱密切相關(guān)，有研究表明，老年人視力、平衡力和協(xié)調(diào)力三個(gè)方面都較差，是造成病人跌倒的內(nèi)在原因[3]。隨著年齡增長(zhǎng)，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高，跌倒造成傷害也增大，其中有1例致顱內(nèi)出血、4例致骨折，1例致皮下血腫。大量研究已經(jīng)證實(shí)，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)激素水平的下降，骨量會(huì)逐漸丟失，造成不同程度的骨質(zhì)疏松，跌倒更易引起骨折等嚴(yán)重傷害。②疾病影響，患者均合并多種不同程度的內(nèi)科疾病。表2～表5的患者腦卒中后遺癥期，偏側(cè)肢體肌力3～4級(jí)，肌張力0～1+級(jí)，坐站位平衡Ⅱ級(jí)，Barthel量表床椅轉(zhuǎn)移與平地行走評(píng)分之和評(píng)估均為20分，中文版Morse 跌倒量表評(píng)估（MFS）均為高風(fēng)險(xiǎn)。此類(lèi)患者，疾病造成各種功能障礙，平衡、移動(dòng)等功能異常，殘存的移動(dòng)及行走能力，加上康復(fù)心切，而時(shí)常高估自己活動(dòng)能力，忘記自己的限制而自行行走發(fā)生跌倒，是跌倒的主要對(duì)象。因身患多種疾病，需要服用多種藥物治療，吳志勤研究表明，降壓、降糖、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮等藥物，可能會(huì)影響患者精神、視覺(jué)、血壓及步態(tài)，使患者產(chǎn)生暈厥、體位性低血壓等情況，增加跌倒的發(fā)生率[4]。服用五種以上藥物聯(lián)用也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[5]。例如表5患者饒某，患阿爾茨海默病（輕度癡呆期）、高血壓病、骨質(zhì)疏松癥，入院前曾發(fā)生2次跌倒史，MFS評(píng)估90分，Barthel量表床椅轉(zhuǎn)移與平地行走評(píng)分之和30分?；颊唠m日常活動(dòng)能力正常，但因長(zhǎng)期使用兩種（鎮(zhèn)靜催眠、降壓）高跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物治療，護(hù)理過(guò)程中如忽視藥物對(duì)跌到的影響可能性，也是造成跌倒重要因素。③心理因素，部分老年患者盡管有陪護(hù)，但自尊心及獨(dú)立性較強(qiáng)，認(rèn)為需要人照顧是廢人，有時(shí)認(rèn)為洗嗽、如廁等小范圍活動(dòng)不便、也不愿麻煩他人協(xié)助，而增加了跌倒的可能性。

2.1.2陪護(hù)人員 現(xiàn)醫(yī)院有兩種陪護(hù)人員：①大部分是采用社會(huì)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)（護(hù)理公司），護(hù)理公司陪護(hù)人員經(jīng)過(guò)相關(guān)的培訓(xùn)，整體素質(zhì)較高，但仍有調(diào)查顯示，現(xiàn)陪護(hù)對(duì)防跌倒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)只有36%～65%[6]，仍有待提高。采用的是守房模式服務(wù)，陪護(hù)人員幾乎是長(zhǎng)期24 h照護(hù)工作，容易引發(fā)陪護(hù)身體疲勞、懈怠狀態(tài)。②小部分陪護(hù)人員是家屬陪護(hù)或私請(qǐng)陪人（私陪）。私陪、家屬都無(wú)經(jīng)過(guò)相關(guān)的培訓(xùn)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、防跌倒相關(guān)知識(shí)很薄弱。且私陪是家屬雇請(qǐng)，在管理和實(shí)施防跌倒健康教育上難度大且容易被忽視。家屬陪護(hù)人員不固定，家人輪番照料。從6個(gè)患者的跌倒中，私陪發(fā)生跌倒率達(dá)到81%，因陪護(hù)不在場(chǎng)發(fā)生跌倒率達(dá)到50%，說(shuō)明對(duì)陪護(hù)的監(jiān)管至關(guān)重要。

2.2管理因素 ①環(huán)境管理：有2例患者跌倒是因地板濕滑，1例因醫(yī)院花園路況顛簸致輪椅側(cè)翻。環(huán)境管理上存在漏洞，如保潔工作不到位，無(wú)時(shí)刻保持地面干燥；對(duì)不合理的環(huán)境設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)性不足，發(fā)現(xiàn)隱患無(wú)及時(shí)整改；對(duì)不安全路段無(wú)警示標(biāo)志。②陪護(hù)管理：對(duì)陪護(hù)人員的防跌倒意識(shí)、相關(guān)知識(shí)、照護(hù)技能培訓(xùn)不夠，特別是對(duì)毫無(wú)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的私陪、家屬、照料日常生活完全依賴患者的陪護(hù)。例如表1患者昝某因缺氧缺血性腦病致全身癱瘓，四肢肌力0級(jí)，肌張力3～4級(jí)，MFS評(píng)估均為高風(fēng)險(xiǎn)，Barthel量表床椅轉(zhuǎn)移與平地行走評(píng)分之和等于0分，日常生活完全依賴。因此，照料此類(lèi)患者的陪護(hù)人員更需要專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)管理。③節(jié)假日安全管理：有5例患者跌倒發(fā)生在節(jié)日，這與節(jié)日期間科室負(fù)責(zé)人及陪護(hù)管理員相對(duì)減少，陪護(hù)工作態(tài)度松懈，責(zé)任心不夠；陪護(hù)人員對(duì)非管理人員的護(hù)士管理不屑一顧；值班護(hù)士年資相對(duì)較低等因素有關(guān)。

2.3其它因素 從患者的跌倒時(shí)間上分析，患者跌倒發(fā)生在服藥后的1～2 h、午休起床時(shí)、晚間如廁等，疏忽這些時(shí)段的管理也是重要原因。

3 防跌倒持續(xù)改進(jìn)對(duì)策

采用芩春蘭等研究[7]“跌倒失效模式調(diào)查表”對(duì)潛在的護(hù)理失效模式制定改進(jìn)措施，詳見(jiàn)表7。

3.1及時(shí)動(dòng)態(tài)、正確評(píng)估防跌倒風(fēng)險(xiǎn) 加強(qiáng)護(hù)士的核心技能的培訓(xùn)，提高護(hù)士?jī)蓚€(gè)能力（評(píng)估準(zhǔn)確能力及跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)性能力）。當(dāng)患者發(fā)生病情變化，藥物劑量、康復(fù)訓(xùn)練方案改變時(shí)等情況做到及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，重點(diǎn)對(duì)象嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視。同時(shí)結(jié)合病情、訓(xùn)練目標(biāo)，合理進(jìn)行肌力和平衡力的康復(fù)訓(xùn)練，從自身內(nèi)在因素上提高患者的防跌倒能力。有效幫助患者角色轉(zhuǎn)化及重視其心理狀態(tài)而進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者的防跌倒依從性。

3.2對(duì)患者、家屬、陪護(hù)開(kāi)展全方位防跌倒健康教育

如制作跌倒預(yù)防宣傳冊(cè)、醒目的跌倒教育海報(bào)、制作適合本院的跌倒預(yù)防視頻等。尤其重視對(duì)具備一定活動(dòng)能力的高跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者，結(jié)合患者個(gè)體因素針對(duì)性宣教，老年患者接受能力差，溝通障礙等，宣教上應(yīng)采取少量多重復(fù)多形式實(shí)施。對(duì)患者進(jìn)行衣、食、住、行、用藥、活動(dòng)鍛煉及跌倒后的解救等相關(guān)知識(shí)的健康教育，提高患者防跌倒的重要性認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識(shí)[8]。宣教對(duì)陪護(hù)人員也起著關(guān)鍵性的作用，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)進(jìn)行防跌倒相關(guān)知識(shí)及生活照料技能的培訓(xùn)，提高陪護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，時(shí)刻保證患者在改變體位、活動(dòng)時(shí)有陪護(hù)在身邊協(xié)助。現(xiàn)陪護(hù)隊(duì)伍整體文化水平偏低，應(yīng)采取重復(fù)多教育的方法開(kāi)展健康教育。同時(shí)，應(yīng)定期評(píng)估宣教效果，對(duì)不掌握者一對(duì)一重點(diǎn)宣教。

3.3加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，提高醫(yī)、護(hù)、治人員的一致性防跌倒風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 定期組織培訓(xùn)，加強(qiáng)溝通，共同參與，將防跌倒貫穿于每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中。力推醫(yī)護(hù)治一體化查房模式，提高全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的有效認(rèn)知；將常用易致跌倒藥物信息維護(hù)到醫(yī)院信息系統(tǒng)，增加醫(yī)囑提醒功能。易致跌倒藥物在口服治療單及藥袋上有“跌”字提醒等[9]。

3.4防跌倒是一個(gè)系統(tǒng)工程 需多部門(mén)合作總務(wù)科在院內(nèi)設(shè)施改造方面提供符合康復(fù)醫(yī)院要求的專(zhuān)業(yè)建議，給患者提供安全的康復(fù)環(huán)境。定期對(duì)病區(qū)設(shè)施、康復(fù)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所等環(huán)境進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查，提出改造意見(jiàn)。加強(qiáng)對(duì)保潔公司、護(hù)工公司合作與監(jiān)管，最大可能取消私陪人員，優(yōu)化陪護(hù)服務(wù)模式管理。對(duì)于MFS評(píng)估高危患者，生活完全依賴患者，做到24 h陪護(hù)，協(xié)助患者完成包括如廁、洗嗽等移動(dòng)體位時(shí)的一切日常生活。

3.5加強(qiáng)對(duì)節(jié)假日的安全管理節(jié)前安全教育及檢查合理安排護(hù)理人力、陪護(hù)及管理人員在崗。將防跌倒措施責(zé)任到個(gè)人。

4 小結(jié)

跌倒不僅家庭及社會(huì)帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者造成身心障礙，甚至引發(fā)更嚴(yán)重的后果。康復(fù)醫(yī)院收治的患者病情特殊，以老年慢性病患者、疾病及意外致傷殘者居多，需要長(zhǎng)期住院康復(fù)。功能障礙又存有行走移動(dòng)能力的患者是重點(diǎn)防跌倒人群。跌倒是多因素的結(jié)果，所以預(yù)防跌倒是一個(gè)系統(tǒng)的工程，需多部門(mén)合作及多元化策略管理。雖然跌倒存在普遍性，但不斷地改進(jìn)措施和流程，可防止患者再次發(fā)生跌倒及有效降低跌倒的發(fā)生率。

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作者簡(jiǎn)介：羅東梅，主管護(hù)理師，廣東省第一榮軍醫(yī)院護(hù)理部副主任。E_mail：530547724@qq.com