陳 瑩,黃榮杰

(1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院心血管內(nèi)科,天津 300308;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣西 南寧 530021)

血管重構(gòu)已被證實與高血壓及其并發(fā)癥密切相關(guān)，是近些年來高血壓血管分子生物學(xué)研究的重要進(jìn)展之一[1-2]，而且是高血壓導(dǎo)致循環(huán)功能紊亂的病理生理基礎(chǔ)。高血壓引起的血管重構(gòu)幾乎可發(fā)生在所有的組織器官，最終使患者易出現(xiàn)動脈硬化、心肌缺血、卒中以及腎功能衰竭等并發(fā)癥，因此逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，能夠?qū)⑴c高血壓相關(guān)的心腦血管疾病的發(fā)生率降低。目前，大血管的重構(gòu)研究多數(shù)選擇頸動脈作為靶血管，頸動脈重構(gòu)的形態(tài)學(xué)特點為壁厚/腔徑比值增高、順應(yīng)性下降[3]。多數(shù)研究證實了高血壓患者的頸動脈內(nèi)膜中層厚度較健康者增厚,并且隨高血壓分級的增加,內(nèi)膜中層厚度增厚越顯著，其平均頸總動脈內(nèi)徑雖然增加，但與血管壁增厚不同步[4-5]。從2004年起《中國高血壓防治指南》增加頸動脈超聲頸動脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9 mm作為高血壓靶器官損害的一項標(biāo)準(zhǔn)[6]。主動脈根部是體循環(huán)動脈系統(tǒng)的最近端，是主動脈瓣環(huán)與近端升主動脈之間的部分，包括主動脈瓣環(huán)、主動脈竇部及竇管交界處在內(nèi)，是左室與周圍血管連接的重要環(huán)節(jié)，而升主動脈是介于主動脈根部與主動脈弓、頭臂干發(fā)出之前的部分[7]。目前對主動脈尤其起始部各節(jié)段的重構(gòu)研究較少。本文統(tǒng)計分析血壓、高血壓病程、年齡、性別、吸煙、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ,BMI)、生化指標(biāo)等影響因素與主動脈不同部位內(nèi)徑的相關(guān)性。

1 對象與方法

最終收集有效資料的507人中，根據(jù)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]分為高血壓組及正常血壓組。每個血壓組按年齡再分為3個亞組，35～54歲為低齡亞組，55～74歲為中齡亞組，75～94歲位高齡亞組。全部507人中，高血壓組171人，其中男72人，女99人；其中低齡亞組24人，中齡亞組117人，高齡亞組30人；正常血壓組336人，其中男93人，女243人，其中低齡亞組154人，中齡亞組162人,高齡亞組20人。

1.2方法

1.2.1一般資料收集：通過問卷調(diào)查的形式進(jìn)行。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員完成，調(diào)查內(nèi)容包括每位調(diào)查對象的基本信息，如姓名、性別、出生日期、吸煙史、高血壓病史等情況。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2.2體格檢查：測量身高、體重。所有使用的測量儀器均由課題組統(tǒng)一配備并經(jīng)過校正，測量員經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓(xùn)并確認(rèn)合格，并計算BMI。

1.2.3血壓的測量方法：按規(guī)范的血壓測量方法，靜息狀態(tài)10 min以上，用歐姆龍電子血壓計(HBP-1300)測量右上臂坐位血壓，連續(xù)測量，每次間隔2 min，記錄連續(xù)3次測量相差不超過10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的舒張壓、收縮壓平均數(shù)值。脈壓差為收縮壓和舒張壓之差。

1.2.4實驗室檢查：留取空腹靜脈血，分離血清后冷凍，集中統(tǒng)一檢測總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、空腹血糖、肌酐水平。

1.2.5主動脈內(nèi)徑測量：超聲心動圖檢查設(shè)備在允許使用年限范圍內(nèi)。超聲心動的檢查操作者為接受過正規(guī)培訓(xùn)者，且有工作經(jīng)驗，熟悉超聲診斷并熟練掌握操作手法。檢查過程必須按照規(guī)定的順序進(jìn)行檢查，至少在以下切面觀中進(jìn)行觀察：胸骨旁左室長軸觀、大血管根部短軸觀、二尖瓣水平短軸觀、乳頭肌水平短軸觀、心尖四腔觀、心尖五腔觀、心尖兩腔觀和心尖長軸觀。在每一個切面觀中，應(yīng)一次啟動各種超聲模式。在測量主動脈內(nèi)徑時，囑被檢者取左側(cè)臥位，以HP-5500超聲儀心臟探頭(頻率2～4 MHz)檢測主動脈，選擇胸骨旁左心長軸切面，根據(jù)超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)及測量規(guī)范[9]，采用二維超聲于收縮期分別測量主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動脈竇內(nèi)徑、主動脈竇管交界部內(nèi)徑、升主動脈內(nèi)徑(竇管交界部上1 cm)，并記錄數(shù)值，結(jié)果以mm計量。所有超聲心動圖檢查圖像資料均要求及時完整保存。一般需要保存6～8張4～5個常用標(biāo)準(zhǔn)切面的二維圖像和2～3張4～5個常用標(biāo)準(zhǔn)切面的動態(tài)血流圖像。動態(tài)血流圖像時長大約為2 min。二維靜態(tài)圖像轉(zhuǎn)換成jpg格式，動態(tài)血流圖像保存為avi格式。有經(jīng)驗的專業(yè)人員作為質(zhì)控員，每天檢查操作人員的操作是否規(guī)范，并每天隨機(jī)抽查5%的圖像資料。

1.3相關(guān)指標(biāo)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1吸煙：包括目前吸煙及停止吸煙≤6個月者。

1.3.2BMI=體重(Kg)/身高2(m2)。

1.3.3高血壓：連續(xù)三次血壓測量平均收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg[8]。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料對比:與正常血壓組相比，高血壓組的男/女人數(shù)比例、年齡、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖明顯增高，且主動脈竇部內(nèi)徑、竇管交界部內(nèi)徑和升主動脈內(nèi)徑明顯增寬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 正常血壓組與高血壓組一般資料,生化指標(biāo)及主動脈不同部位內(nèi)徑比較

2.2亞組間按年齡分組后主動脈內(nèi)徑的比較:按年齡分組比較，主動脈竇部、竇管交界部內(nèi)徑，升主動脈內(nèi)徑在中齡亞組均較低齡亞組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，高齡亞組較中齡亞組未見明顯升高。見表2。

表2 按年齡分組后主動脈內(nèi)徑的比較

2.3各組間血壓分級后主動脈內(nèi)徑的比較：按血壓級別分組，高血壓1級組較正常血壓組的主動脈竇部、竇管交界部內(nèi)徑、升主動脈內(nèi)徑增寬。高血壓2級組較正常血壓組的竇管交界部內(nèi)徑、升主動脈內(nèi)徑增寬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高血壓2級組與高血壓1級組、高血壓3級組與高血壓2級組相比主動脈內(nèi)徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 血壓分級后主動脈內(nèi)徑的比較

2.4主動脈不同內(nèi)徑的單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑與女性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.338，P<0.05)，與吸煙、舒張壓水平呈正相關(guān)(r=0.269、0.125，P<0.05)；主動脈竇部內(nèi)徑與女性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.38，P<0.05)，與吸煙、舒張壓水平、年齡呈正相關(guān)(r=0.244、0.136、0.095，P<0.05)；主動脈根部內(nèi)徑與女性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.351，P<0.05)，與吸煙、收縮壓水平、舒張壓水平、年齡呈正相關(guān)(r=0.281、0.162、0.194、0.170，P<0.05)；升主動脈內(nèi)徑與女性呈負(fù)相關(guān)(r=-0.28，P<0.05)，與吸煙、收縮壓水平、舒張壓水平、年齡呈正相關(guān)(r=0.162、0.213、0.226、0.174，P<0.05)。

2.5不同部位主動脈內(nèi)徑的影響因素的多重逐步線性回歸分析：對507人調(diào)查對象以BMI、舒張壓、收縮壓、高血壓病程、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、肌酐、性別、年齡、吸煙等影響因素作為自變量，不同部位主動脈內(nèi)徑為因變量，進(jìn)行多重逐步線性回歸分析，結(jié)果顯示：性別是主動脈不同部位內(nèi)徑的影響因素，舒張壓是主動脈竇管交界部、升主動脈內(nèi)徑的影響因素。見表4。

表4 不同部位主動脈內(nèi)徑的影響因素的多重逐步線性回歸分析

3 討論

血管重構(gòu)是一個動態(tài)過程，它包括基質(zhì)成分合成、降解及重新排列和細(xì)胞的增殖、遷移、凋亡等內(nèi)容，同時又是血管對刺激引起的包括調(diào)節(jié)因子的合成和釋放、信號的感受和轉(zhuǎn)導(dǎo)在內(nèi)的動態(tài)反應(yīng)，最后產(chǎn)生結(jié)構(gòu)變化[3]。

血管結(jié)構(gòu)可能受諸多因素的影響，高血壓會引起血管結(jié)構(gòu)、功能的改變，根據(jù)重構(gòu)過程中血管腔徑的變化可將高血壓引起的血管重構(gòu)主要分為：①管壁/管腔比值增大型:主要見于小動脈。管壁增厚,管腔內(nèi)徑減小,管壁/管腔比值增高,血管內(nèi)阻力增加；②管壁/管腔比值減小型:主要見于大動脈。該型在持續(xù)性高流量狀態(tài)下,血管擴(kuò)張,血管內(nèi)外徑增大而管壁增厚不明顯,導(dǎo)致管壁/管腔比值減小[10]。由此可見大小動脈重構(gòu)截然不同。有研究在高血壓大鼠模型中發(fā)現(xiàn)小動脈以基質(zhì)增多, 特別是外膜Ⅲ型膠原蛋白增多為主, 血管壁細(xì)胞凋亡增加;大動脈以血管壁細(xì)胞增生, 特別是中層平滑肌細(xì)胞增生、肥大為主，血管壁細(xì)胞增殖指數(shù)增加[11]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓組人群的主動脈內(nèi)徑大于正常血壓組人群，證實了高血壓是主動脈內(nèi)徑增寬的影響因素，且主動脈竇部、竇管交界部、升主動脈的重構(gòu)是以管腔擴(kuò)張為主的外向性重構(gòu)。本研究還發(fā)現(xiàn)與正常血壓相比，1級高血壓時的主動脈竇部內(nèi)徑、竇管交界部、升主動脈內(nèi)徑增寬，但是隨著血壓增高至2級、3級，主動脈內(nèi)徑并無明顯差異。提示高血壓的程度未對主動脈內(nèi)徑進(jìn)一步影響。有研究發(fā)現(xiàn)高血壓2級及高血壓3級的升主動脈內(nèi)徑升高比例較高血壓1級明顯增多，但高血壓2級及3級間卻無明顯差別[12]，這也提示主動脈內(nèi)徑并不完全與血壓值高低呈正相關(guān)，考慮可能血壓值的進(jìn)一步升高并未增加血管壁成分的變化、炎性反應(yīng)因子的介導(dǎo)等改變。

關(guān)于收縮壓、舒張壓對主動脈內(nèi)徑的影響目前說法不一，有研究表明收縮壓與舒張壓對主動脈竇擴(kuò)張都是呈正相關(guān)[13]。有研究認(rèn)為舒張壓對主動脈竇是獨立的影響因素，但相關(guān)性不大,而且也不是主動脈竇擴(kuò)張的決定性因素[14]。本研究進(jìn)一步分析舒張壓、收縮壓與主動脈內(nèi)徑的相關(guān)性，在單因素相關(guān)分析中發(fā)現(xiàn)，舒張壓與測量的四個部位主動脈內(nèi)徑均相關(guān)(P<0.05)，收縮壓與竇管交接部、升主動脈內(nèi)徑相關(guān)，且舒張壓r值明顯高于收縮壓，提示舒張壓與主動脈內(nèi)徑相關(guān)性高于收縮壓。多重逐步線性回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)舒張壓與竇管交接部、升主動脈內(nèi)徑相關(guān)。提示舒張壓、收縮壓與主動脈不同部位內(nèi)徑相關(guān)，舒張壓是主動脈內(nèi)徑的顯著影響因素。考慮到血壓對主動脈內(nèi)徑的影響，影響血壓的因素如心功能等對主動脈內(nèi)徑亦有影響?？傊?，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該權(quán)衡更多因素，來綜合考慮血壓對主動脈內(nèi)徑的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)按年齡分組比較，主動脈竇部、竇管交界部、升主動脈內(nèi)徑在55～74歲年齡段改變尤為明顯，75歲后主動脈內(nèi)徑?jīng)]有出現(xiàn)進(jìn)一步擴(kuò)張現(xiàn)象。Cassottanal在研究中對134名意大利正常人群的主動脈瓣環(huán)、竇部及主動脈嵴三個不同的位置測量，多變量回歸分析顯示性別和年齡是主動脈根部內(nèi)徑大小獨立決定因素，而且得出的主動脈根部生長曲線顯示在30歲以前內(nèi)徑是增加的，到55歲前是相對穩(wěn)定的，然后再逐漸變大[14-15]，這與本研究結(jié)論55～75歲主動脈內(nèi)徑增寬明顯的部分相吻合。同時有研究證明不論是男性還是女性受試者的60～69歲組及70歲以上組升主動脈內(nèi)徑統(tǒng)計學(xué)無差異。與本研究提示75歲后主動脈內(nèi)徑無擴(kuò)張的部分相吻合。這可能與高齡老年人升主動脈僵硬度明顯增加，導(dǎo)致主動脈可擴(kuò)張性下降有關(guān)[16]。

通過單因素分析發(fā)現(xiàn)吸煙與主動脈各節(jié)段內(nèi)徑呈正相關(guān)，提示吸煙是導(dǎo)致主動脈擴(kuò)張性重構(gòu)重要影響因素之一。2014年歐洲心臟病學(xué)會更新的主動脈疾病指南中提出戒煙對主動脈疾病患者意義重大[17]。煙草里含有大量的尼古丁等有毒物質(zhì)，可通過促進(jìn)炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)[18-19]、血管內(nèi)皮功能紊亂[19]、血脂代謝異常[20]、促血栓作用[21]、基因表達(dá)[22]等途徑破壞血管壁，進(jìn)而加劇主動脈出現(xiàn)擴(kuò)張性重構(gòu)。

主動脈根部是心臟與體循環(huán)動脈系統(tǒng)連接最緊密的部位，也是左心室與周圍動脈作用的中心部分[17]。主動脈根部及升主動脈的內(nèi)徑擴(kuò)張常預(yù)示著發(fā)生主動脈瓣反流、馬凡綜合征、主動脈瘤及主動脈夾層的風(fēng)險[23-24]，若不能得到有效的防治，心血管事件發(fā)生率將有所升高。本研究提示吸煙、性別、高血壓、年齡是主動脈不同部位內(nèi)徑增寬的影響因素，舒張壓與主動脈內(nèi)徑的相關(guān)性大于收縮壓?？?zé)熀脱獕核降目刂瓶梢愿纳浦鲃用}擴(kuò)張性重構(gòu)，同時監(jiān)測主動脈內(nèi)徑水平的變化，防止或糾正心血管重構(gòu)，改善高血壓靶器官損害情況，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，最終有效提高患者的生活質(zhì)量。

本研究有待繼續(xù)追蹤高血壓患者規(guī)范治療后主動脈各部位內(nèi)徑情況，可進(jìn)一步了解血壓及規(guī)范治療對主動脈擴(kuò)張性重構(gòu)的影響。