張麗庚，鐘欣利，李正蘭

(廣西貴港市人民醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，廣西 貴港 537100)

0 引言

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)主要負責抗生素、全靜脈營養(yǎng)、細胞毒性等藥物混合調(diào)配，為臨床提供優(yōu)質(zhì)藥物的場所，其調(diào)配符合國際標準，并有專門培訓的護理人員嚴格依照標準操作流程進行藥物配置，可為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的靜脈藥物[1]。藥品的安全使用關(guān)系到病人的生命健康，保證靜脈輸液藥物的安全是PIVAS工作人員的職責。PIVAS工作環(huán)節(jié)多、流程復雜，做好各個環(huán)節(jié)的管理，建立符合自身特色的安全管理體系，既是保證PIVAS運營的基礎(chǔ)，也是減少不良事件發(fā)生的有效手段。本研究對我院PIVAS在2019年7月至2020年6月發(fā)生的不良事件的相關(guān)資料進行回顧性分析，分析探討在PIVAS中臨床護理工作的安全管理，為臨床實踐提供有效的依據(jù)?，F(xiàn)將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

回顧性分析本院PIVAS在2019年7月至2020年6月的工作量中，共完成171.09萬袋輸液的配置。并對其中存在的不良事件進行分類記錄上報。以2020年1月我院實施臨床護理工作改進安全管理后作為分界點，選取2019年7月至2019年12月作為我院實施臨床護理工作初級安全管理階段，記為對照階段；2020年1月至2020年6月作為我院實施臨床護理工作改進的安全管理階段，記為研究階段。

1.2 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

比較實施初級安全管理階段和實施改進安全管理階段，兩個階段的不良事件發(fā)生率：研究階段的不良事件發(fā)生率為是0.056%，對照階段的不良事件發(fā)生率為0.131%，對照階段的不良事件發(fā)生率明顯高于研究階段，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具體如下表1。

表1 兩個階段的不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 本研究結(jié)果顯示，PIVAS護理工作中常見的不良事件有以下幾類：

貼簽差錯：(1)護理人員在手工貼異形瓶輸液標簽時工作比較單一，而且工作量大，容易以慣性思維去貼簽，沒有認真核對溶媒，容易出現(xiàn)貼錯溶媒標簽。(2)使用貼簽機貼簽時護理人員責任心不夠強，未核對所放置溶媒與貼簽機所選的溶媒是否一致，出現(xiàn)貼錯溶媒。(3)使用貼簽機在更換標簽紙或色帶時，執(zhí)行者沒有把換簽前和換簽后的所貼標簽的標簽號序數(shù)核查是否連貫，這時容易出現(xiàn)漏貼或重復貼簽。(4)貼簽結(jié)束后未檢查滾動帶上有無遺留有已貼溶媒，造成漏簽。

擺藥差錯：常見問題主要包括藥品少擺、多擺、漏擺、擺錯藥等。例如藥品外包裝或藥品名稱相似、“一品雙規(guī)”的藥品，當擺藥人員不能按規(guī)章制度仔細、認真工作時，僅憑記憶位置很容易擺錯藥品造成差錯的發(fā)生[2]。

輸液配置差錯：護理人員要在規(guī)定時間內(nèi)完成一定數(shù)量的輸液配置，需注意力高度集中，而大腦又在超負荷及各種機器污染噪聲的影響下，容易使護理人員注意力分散，導致輸液配置差錯[3]。主要表現(xiàn)形式為：(1)在非整支藥品的配置中出現(xiàn)的問題，如多加、少加、誤加、漏加、重復加入藥品，導致藥品配置不準確[4]。(2)在非整袋溶媒(如醫(yī)囑使用5%葡萄糖注射液30mL，而接近此方溶媒規(guī)格只有5%葡萄糖注射液50mL)中，護理人員在配置時沒有認真查對輸液標貼上醫(yī)囑的實際用量，就會出現(xiàn)漏抽、多抽、少抽溶媒的現(xiàn)象，導致溶媒量不準確。(3)同種藥品不同規(guī)格的藥品擺錯，配置時存在慣性思維沒有認真查對導致配錯藥物。(4)不同藥品規(guī)格相同的藥品配錯，例如外包裝相似的頭孢他啶0.5g與頭孢唑林0.5g混淆配錯。

停醫(yī)囑配置：護理人員在加藥前需要利用掃描槍對輸液標簽上的二維碼進行掃描，待確保無誤之后方可配置。但部分護理人員一味追求速度，對輸液標簽上的二維碼進行掃描后，沒有出現(xiàn)掃描結(jié)果就直接掃描下一方輸液，導致部分停醫(yī)囑的輸液不能識別而繼續(xù)配置，造成輸液的浪費。

打包差錯異形瓶的溶媒需要人工分科室，當液體量大時，有部分液體也需要用人工分科室，在查對不嚴格時存在科室液體混放及藥品送錯科室的隱患。

3.2 實施臨床護理工作改進安全管理措施

全員規(guī)范化培訓，培訓內(nèi)容包括藥品藥理機制、用法用量、藥品配伍、無菌技術(shù)操作、臨床靜脈輸液原則、化療藥物給藥方案、TPN等營養(yǎng)液配置及輸注要求、質(zhì)量管理工具應用、院內(nèi)感染知識監(jiān)測等，不斷提高員工綜合素質(zhì)[5]。PIVAS人員要做到“業(yè)務要精，責任要強，工作要勤，操作要細，物要整潔，人要精神”，同時須具備卓越服務素質(zhì)，包括溝通素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、學習素質(zhì)、細節(jié)素質(zhì)、獻身素質(zhì)[6]。

成立質(zhì)量控制管理小組，由科主任、護士長任負責人，選有豐富工作經(jīng)驗的人員組成質(zhì)量控制管理小組，制訂質(zhì)量控制管理目標與計劃，定期開展質(zhì)量監(jiān)控。從“人、機、料、法、測(測量)、環(huán)(環(huán)境)[7]”方面入手，分別實施干預措施，監(jiān)督違規(guī)操作。對存在問題進行分析討論后實施干預措施。發(fā)現(xiàn)不良事件及時上報，提高科室全體成員的質(zhì)量意識和風險意識，減少不良事件的發(fā)生。

優(yōu)化科內(nèi)護理績效考核，制定績效考核指標，包括工作量、質(zhì)量標準等。比如根據(jù)藥物配置難度設(shè)置相應的分值，實行按工作量進行考核和對出現(xiàn)差錯按和發(fā)現(xiàn)差錯相關(guān)制度進行處罰和獎勵。從而對各職位工作人員進行全面客觀評估，提高工作人員積極性，提高工作效率。

優(yōu)化科室電腦系統(tǒng)，在兩種不同的液體之間，留一張顯示“大輸液切換”字樣的輸液標簽，以便提示此種溶媒已結(jié)束，這樣可以避免以慣性思維貼輸液標簽導致的貼簽差錯。在換標簽紙和色帶時，貼簽者和打印標簽者務必檢查更換色帶和標簽紙前后標簽號序數(shù)的連貫。貼簽者要加強責任心，認真負責核對溶媒的各項內(nèi)容，每放置一袋溶媒在滾動帶應該核對貼簽機所選溶媒是否一致，每更換溶媒時應告知核對者仔細檢查更換溶媒第一袋是否與輸液標簽相符。貼簽結(jié)束后再次檢查貼簽機的滾動帶是否遺留有溶媒，以免漏簽。藥師審核醫(yī)囑后，應打印藥品匯總單及異形瓶輸液標簽，工作人員將按主藥進行貼輸液標簽，并按照用藥批次分籃，標簽分類等進行擺藥。擺藥時需再次核對患者用藥信息，此環(huán)節(jié)應以數(shù)量無誤為原則，如發(fā)現(xiàn)有多出或缺少藥品時，要及時查找核對是否有擺錯、漏擺、漏簽等現(xiàn)象。每結(jié)束一批貼簽，必須清理干凈擺藥場所，才能進行下一批貼簽工作，可以避免批次混淆，及時發(fā)現(xiàn)擺藥差錯，從而降低用藥不良事件。

優(yōu)化調(diào)配管理：調(diào)配模式由一對一輔助模式轉(zhuǎn)變?yōu)閱稳四Ｊ?，利于調(diào)配人員集中精力，責任心更強，出現(xiàn)差錯時更好追究個人責任。掃描輸液卡的二維碼由原來專人崗位，轉(zhuǎn)變?yōu)檎{(diào)配人員掃描一籃溶媒調(diào)配一籃。調(diào)配后的藥水由原來一籃裝十袋溶媒和空安瓿一起放，轉(zhuǎn)變?yōu)槊看苊胶涂瞻碴硢为氂没@子放在專用小治療車上，更有利于藥師查對，及時發(fā)現(xiàn)差錯及時更正。優(yōu)化前，每人日均配置量約125袋，優(yōu)化后每人日均調(diào)配量約148袋，配置時間縮短，配置效率提高，調(diào)配差錯減少，人力資源利用率提高[8]。在配置非整支藥品或非整袋溶媒時，禁止護理人員配置過程中聊天、開小差，應認真核對藥品和溶媒用量以及剩余量后，按實際量配置，配置后在輸液標簽上相應的藥品再次用筆打鉤確認，避免配錯。同種藥品不同規(guī)格和不同藥品規(guī)格相同這兩類藥不能放在同一輛治療車上，可以避免藥品混淆而出現(xiàn)輸液配置差錯。

護理人員要提前上班、提前進入調(diào)配倉做好充分的準備，利用掃描槍對輸液標簽上的二維碼掃描時不能片面追求速度，要確認出現(xiàn)掃描結(jié)果后才可以掃描下一方輸液。掃描發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑停用時，要立即把此方輸液和主藥拿出，并在輸液標簽上打叉，表示此液體已停用，然后將其統(tǒng)一放入停囑箱里。以免繼續(xù)調(diào)配造成藥物浪費。

打包人員要認真核對科室名稱、液體的數(shù)量；成品輸液放入各病區(qū)塑料箱之前，再次雙人核對科室名稱及液體數(shù)量，無誤后再把液體裝箱，避免科室液體混放及藥品送錯科室。

本次探討實驗將對照階段和研究階段兩個階段的情況進行對比，數(shù)據(jù)顯示：經(jīng)過實施臨床護理工作改進安全管理后，研究階段的不良事件發(fā)生率明顯低于對照階段，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，實施臨床護理工作改進安全管理之后，PIVAS的不良事件發(fā)生率明顯降低，值得在臨床上推廣。