王瑤，劉麗萍，李凱平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016)

0 引言

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboemblism，VTE)是包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)在內(nèi)的一組疾病，發(fā)病率處于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見(jiàn)的血管疾病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[1-2]。靜脈血栓栓塞癥是醫(yī)院管理者及臨床醫(yī)護(hù)人員共同面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。2011年原衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》中明確將擇期手術(shù)后并發(fā)癥(DVT、PTE)列入了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)[3]。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)再次要求加強(qiáng)PE和醫(yī)院內(nèi)VTE防治能力建設(shè)，把院內(nèi)VTE的防控地位上升到了國(guó)家層面[4]。近年來(lái)，骨科、ICU、腫瘤科、普外科等作為VTE高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域已陸續(xù)有相關(guān)的防治指南及專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布[5-9]，VTE院內(nèi)防控管理已引起國(guó)內(nèi)廣泛關(guān)注。本研究擬調(diào)查VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室護(hù)理人員對(duì)靜脈血栓栓塞癥的認(rèn)知和防控落實(shí)情況，為進(jìn)一步加強(qiáng)院內(nèi)VTE防控提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取目的抽樣的方法，于2020年11至12月，抽取某三甲醫(yī)院VTE高風(fēng)險(xiǎn)臨床科室的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室(包括ICU、老年科、婦產(chǎn)科、普外科、骨科、腫瘤科等)，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，來(lái)院工作1年及以上，并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：在院短期學(xué)習(xí)或科間輪轉(zhuǎn)的進(jìn)修生、規(guī)培生、研究生、實(shí)習(xí)生。

1.2 研究工具

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，包括一般資料、VTE相關(guān)知識(shí)、VTE防控措施、護(hù)理態(tài)度四個(gè)部分。其中疾病相關(guān)知識(shí)共20個(gè)條目，答案錯(cuò)誤計(jì)0分，正確計(jì)1分，得分越高表明知識(shí)水平越高；VTE防控措施含9個(gè)條目，根據(jù)行為是否正確實(shí)施分別計(jì)“1分、0分”，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明防控行為越好。護(hù)理人員對(duì)開(kāi)展VTE防控工作的態(tài)度以單項(xiàng)選擇“贊同”“無(wú)所謂”和“不贊同”作答，如選擇“不贊同”則需說(shuō)明理由，該項(xiàng)不計(jì)分。護(hù)理人員VTE防控工作的總體評(píng)價(jià)以單項(xiàng)選擇“滿(mǎn)意”“尚可”和“不滿(mǎn)意”作答，如選擇“不滿(mǎn)意”則需說(shuō)明理由。同時(shí)，問(wèn)卷設(shè)計(jì)了開(kāi)放性題目，如“您認(rèn)為目前有哪些因素影響VTE防控工作的開(kāi)展？”“您對(duì)有效開(kāi)展院內(nèi)VTE防控有何建議？”

問(wèn)卷經(jīng)血管外科、呼吸內(nèi)科5名醫(yī)護(hù)專(zhuān)家測(cè)評(píng)，內(nèi)容效度(Content Validity Index，CVI)為0.841。正式調(diào)查前發(fā)放30份問(wèn)卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問(wèn)卷回答時(shí)間為5～7min，重測(cè)信度為0.811，內(nèi)部一致性信度Cronbach’ s α系數(shù)為0.825。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象獨(dú)自填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷240份，回收240份；其中有效問(wèn)卷212份，有效率88.33%，無(wú)效問(wèn)卷包括一般資料缺失達(dá)50%以上、條目回答不全、答案明顯矛盾者。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata3.1軟件，由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，研究對(duì)象一般資料及VTE相關(guān)知識(shí)、行為、態(tài)度中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比、頻數(shù)表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析進(jìn)行相關(guān)因素比較，對(duì)其中方差不齊的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員對(duì)VTE的認(rèn)知情況

本次研究共有效調(diào)查VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室212名護(hù)理人員，其中男性36人，女性176人，平均年齡(33.22±2.03)歲。護(hù)理人員對(duì)VTE知識(shí)回答正確率最高的3個(gè)項(xiàng)目依次為：肺栓塞的臨床表現(xiàn)、VTE的定義、確診DVT最方便有效的檢查方法；正確率最低的3個(gè)項(xiàng)目依次為：DVT病人一旦發(fā)生肺栓塞便可致命、是否知曉VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理人員對(duì)VTE的認(rèn)知情況目(n=212)

2.2 不同人口學(xué)特征護(hù)理人員VTE知識(shí)得分比較

護(hù)理人員VTE知識(shí)平均得分為(16.55±1.69)分，不同科室、不同職稱(chēng)護(hù)理人員對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理人員對(duì)VTE的認(rèn)知得分比較(±s，分)

表2 護(hù)理人員對(duì)VTE的認(rèn)知得分比較(±s，分)

注：#：t值；*：F值；△：Z值。

組別 例數(shù) VTE認(rèn)知得分 t/Z/F值 P值性別 男 36 17.28±2.21 0.320# 0.748女176 17.40±2.23年齡(歲) ≤29 131 17.36±2.15 0.956△ 0.620 30～39 69 17.32±2.46≥40 12 18.08±1.56工作年限(年) ≤5 113 17.17±2.27 2.354* 0.073 6～10 60 17.27±2.27 11～20 25 18.04±2.09≥21 14 18.50±1.54科室 普外科 76 17.24±2.36婦產(chǎn)科 34 17.65±2.45 ICU 20 17.68±1.73腫瘤科 18 16.18±1.29老年科 20 17.65±2.78骨科 17 18.25±1.34神經(jīng)內(nèi)科 9 16.56±0.88呼吸內(nèi)科 12 17.83±2.55其他 6 17.40±2.32就職性質(zhì) 在編 80 17.70±1.93 1.602# 0.111非編 132 17.20±2.38學(xué)歷 中專(zhuān) 4 17.00±1.83 0.346* 0.792 15.796△ 0.045大專(zhuān) 42 17.17±1.97本科 149 17.42±2.27碩士及以上 17 17.76±2.59職稱(chēng) 初級(jí) 180 17.24±2.21 3.345* 0.037中級(jí) 30 18.33±2.16高級(jí) 2 16.50±2.12

2.3 護(hù)理人員對(duì)于開(kāi)展VTE防控工作的態(tài)度

被調(diào)查者對(duì)于長(zhǎng)久、持續(xù)地開(kāi)展VTE防控工作多持贊同態(tài)度(96.95%)。調(diào)查對(duì)象對(duì)于目前本科室開(kāi)展VTE防控工作表示滿(mǎn)意者僅占48.09%(63/131)，不滿(mǎn)意者占8.40%(11/131)，“尚可”為43.51%(57/131)。不滿(mǎn)意的理由包括：人力資源不足、領(lǐng)導(dǎo)層不重視、缺乏健全的VTE防控體系等。

2.4 護(hù)理人員VTE干預(yù)行為實(shí)施情況

本次調(diào)查中，131名護(hù)理人員所在的4個(gè)科室現(xiàn)已開(kāi)展靜脈血栓栓塞癥防控工作。表3結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)VTE實(shí)施干預(yù)行為落實(shí)率最低的3個(gè)項(xiàng)目依次為：應(yīng)用VTE評(píng)估量表、組建防控小組、定期知識(shí)考核。而采取物理預(yù)防措施及高?；颊呤褂每鼓幬锫鋵?shí)率高，均為97.71%。

表3 護(hù)理人員實(shí)施VTE防控行為情況[n=131，例(%)]

2.5 不同人口學(xué)特征護(hù)理人員實(shí)施VTE干預(yù)行為得分比較

已開(kāi)展VTE防控舉措的4個(gè)科室中，護(hù)理人員VTE干預(yù)行為平均得分為(5.97±2.02)分，因數(shù)據(jù)不滿(mǎn)足正態(tài)分布和方差齊同，選擇非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，得出僅科室之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，Z=21.355，P=0.000，詳見(jiàn)表4。

表4 不同科室間實(shí)施VTE干預(yù)行為得分比較(n=131，人)

2.6 護(hù)理人員VTE認(rèn)知及行為得分等級(jí)分布情況

將認(rèn)知及行為得分劃分為差、中、優(yōu)三個(gè)等級(jí)，其中差：總分低于滿(mǎn)分的60%；優(yōu)：總分大于等于滿(mǎn)分的85%，中等得分則介于兩者之間。見(jiàn)表5。

表5 護(hù)理人員VTE知識(shí)和行為得分等級(jí)分布[n(%)]

3 討論

3.1 護(hù)理人員對(duì)VTE的認(rèn)知水平有待提高

調(diào)查顯示，護(hù)理人員對(duì)VTE的認(rèn)知處于中等水平，對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握不全面、不均衡，尤其是對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)存在一定偏差。約99%被調(diào)查者能準(zhǔn)確識(shí)別PTE的特征性臨床表現(xiàn)，但75%被調(diào)查者認(rèn)為DVT患者一旦發(fā)生PTE便可致命，說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)PTE認(rèn)識(shí)不足。PTE臨床表現(xiàn)具有不典型、非特異性的特點(diǎn)，可表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血、暈厥等，而典型三聯(lián)征(胸痛、呼吸困難及咯血)僅占臨床PTE患者中的20%[10]。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致PTE漏診率或誤診率高達(dá)67%～79%，未經(jīng)治療的病死率高達(dá)25%～30%，但如能早期識(shí)別、診斷和治療可使病死率降至2%～8%[11-14]。2018年《肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》推薦簡(jiǎn)化的Wells評(píng)分、修訂版Geneva評(píng)分量表，并結(jié)合D-二聚體來(lái)進(jìn)行早期PTE臨床可能性評(píng)估[15]，臨床疑診肺栓塞的首選檢查方式為多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)[12]。因此，護(hù)理人員可通過(guò)量表、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、PTE危險(xiǎn)分層、影像學(xué)檢查等多種方式來(lái)早期識(shí)別PTE，并評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[16]。

調(diào)查顯示，護(hù)理人員對(duì)DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表和危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不全面，得分率不足40%。血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包含引起VTE的多種危險(xiǎn)因素，并能在一定程度上預(yù)測(cè)VTE的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員采取不同的預(yù)防措施。根據(jù)不同科室類(lèi)別選擇恰當(dāng)?shù)腣TE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，能有效促進(jìn)院內(nèi)VTE防控體系實(shí)施[16-18]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)“是否閱讀過(guò)VTE指南”持肯定回答的護(hù)理人員不足半數(shù)，說(shuō)明相關(guān)科室護(hù)理人員對(duì)VTE相關(guān)指南的重視和培訓(xùn)不足。

不同科室護(hù)理人員知識(shí)得分存在差異，其中骨科最高，腫瘤科最低，與徐園等[19]的研究結(jié)果一致。這可能與骨科手術(shù)患者DVT發(fā)生率相對(duì)較高，科室重視并加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)有關(guān)。不同職稱(chēng)護(hù)理人員知識(shí)得分存在差異，中級(jí)職稱(chēng)知識(shí)得分較高，與王曉杰等[20]的研究調(diào)查結(jié)果基本一致，可能與他們作為科室骨干，承擔(dān)臨床工作量大，參加學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)較多有關(guān)。

3.2 護(hù)理人員對(duì)VTE防控持積極態(tài)度

大多數(shù)受調(diào)查者對(duì)于長(zhǎng)期開(kāi)展VTE防控工作持贊同態(tài)度，將有利于全院VTE防控體系的建立和推廣。護(hù)理人員積極向上的態(tài)度，是護(hù)理行為的動(dòng)力，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三方共同參與的前提，更是提升護(hù)理質(zhì)量的前提[21]。VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室護(hù)理人員滿(mǎn)意度直接影響VTE防控工作的實(shí)施?？梢钥闯?，雖然護(hù)理人員對(duì)VTE防控工作持積極態(tài)度，但對(duì)科內(nèi)目前開(kāi)展VTE防控工作滿(mǎn)意度并不理想，說(shuō)明大家也認(rèn)識(shí)到目前開(kāi)展VTE防控工作的不足。主要影響因素為人力資源配置不足，可能與臨床護(hù)理人員工作強(qiáng)度大、精力不足、壓力較大有關(guān)。因此，院科兩級(jí)管理者應(yīng)重視VTE防控工作的開(kāi)展，合理配置人力資源，關(guān)注臨床護(hù)理人員心理狀況，適時(shí)減壓。

3.3 護(hù)理人員實(shí)施VTE防控行為不到位

護(hù)理人員在實(shí)施VTE防控行為得分為“差”等級(jí)者占多數(shù)，其中VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用率較低，與李海燕等[22]的研究調(diào)查結(jié)果基本一致，同時(shí)與護(hù)理人員對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表認(rèn)知不足具有一致性和相關(guān)性。VTE防控行為的實(shí)施依據(jù)于血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，正確認(rèn)識(shí)并規(guī)范應(yīng)用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可及時(shí)、有效預(yù)測(cè)住院患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。護(hù)理人員作為VTE防治的重要組成部分，管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)他們對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的全面認(rèn)識(shí)，才能促進(jìn)VTE防控措施有效落實(shí)。

不同科室護(hù)理人員行為得分存在差異，其中骨科護(hù)理人員VTE防控行為得分明顯高于其他高風(fēng)險(xiǎn)科室，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表使用率最高(94.12%)，與骨科VTE知識(shí)得分高具有一致性和相關(guān)性。各科室護(hù)理人員行為得分的不均衡，可能與院內(nèi)VTE防控體系不夠完善，科室重視與落實(shí)程度不一致有關(guān)。由此提示，應(yīng)從院級(jí)層面加強(qiáng)VTE防控的培訓(xùn)，建立MDT團(tuán)隊(duì)，落實(shí)相應(yīng)的質(zhì)控監(jiān)督機(jī)制，從而促進(jìn)全院VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室的整體防控水平提升[24-25]。

4 小結(jié)

研究顯示，VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室護(hù)理人員對(duì)VTE知識(shí)掌握不全面、不均衡，VTE防控行為落實(shí)不足。管理者需加強(qiáng)全院性的培訓(xùn)與質(zhì)控監(jiān)督，促進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)科室人員增強(qiáng)VTE風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和落實(shí)防控措施，不斷健全完善院內(nèi)VTE防控體系。