謝菁，李浩

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061)

0 引言

凍結(jié)肩(Frozen shoulder，F(xiàn)S)，又稱(chēng)粘連性關(guān)節(jié)囊炎，發(fā)病率為2%～5%，多見(jiàn)于40歲以上的中老年女性[1]。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周?chē)弁?，活?dòng)受限，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肩部肌肉萎縮、患肩無(wú)力等癥狀[2]。FS屬于自限性疾病，病程約為1～3年，多數(shù)患者在沒(méi)有治療的情況下可自愈。然而，若不積極治療可能出現(xiàn)長(zhǎng)期肩關(guān)節(jié)疼痛、功能喪失的后遺癥，影響生活質(zhì)量[3]。因此，如何早期干預(yù)，改善患者的生活質(zhì)量成為FS研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本研究旨在探討浮針配合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療凍結(jié)肩的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年8月在湖北省中醫(yī)院就診的凍結(jié)肩患者61例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，治療組34例，對(duì)照組27例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：肩部及周?chē)钊鈩×姨弁?，沉重，麻木，受寒加重，活?dòng)受限，肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X片未見(jiàn)明顯異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡為18歲～65歲；(3)患者知情同意本項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有明確病因，如肩關(guān)節(jié)骨折、肩關(guān)節(jié)骨腫瘤、結(jié)核等；(2)合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及消化系統(tǒng)潰瘍；(3)臨床資料不完整及中途退出治療者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組

均由同一名醫(yī)生行盂肱關(guān)節(jié)腔注射。對(duì)照組關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(施沛特，2mL∶20mg，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn))2mL，每周1次，5周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。操作方法：采用前側(cè)入路穿刺途徑。取喙突最高點(diǎn)向下1cm，向外1cm作為進(jìn)針點(diǎn)，針頭向外側(cè)傾斜約30°刺入，回抽無(wú)血后注入關(guān)節(jié)腔。拔針后壓迫針孔5min用無(wú)菌敷料覆蓋，以防滲血。穿刺后患肩進(jìn)行各個(gè)方向活動(dòng)，以加快藥物彌散的速度。同時(shí)予以尼美舒利膠囊[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010751)]，每天2次，早晚餐后半小時(shí)服用，連續(xù)服用14天。整個(gè)療程中指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.1.2 治療組

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用浮針，每2天治療1次，7次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。針具：一次性浮針(規(guī)格：中號(hào)；南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn))。選穴：阿是穴、肩髃穴、肩貞穴。操作過(guò)程：取距離穴位6cm左右處作為進(jìn)針點(diǎn)，針尖與皮膚成15°～25°，通過(guò)進(jìn)針器迅速刺入皮膚，將針頭退至皮膚下，緩緩刺入，進(jìn)針過(guò)程中若出現(xiàn)明顯阻力或患者出現(xiàn)酸麻脹痛等感覺(jué)，調(diào)整針刺的角度和方向，直至針尖抵達(dá)腧穴，將針尖退回軟管并卡住后，開(kāi)始進(jìn)行水平掃散運(yùn)動(dòng)，幅度40°左右，頻率100r/min，持續(xù)時(shí)間3min，同時(shí)配合患肩受限方向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)激痛點(diǎn)疼痛消失或大致緩解后結(jié)束治療，拔出針芯，留置軟管于皮下，醫(yī)用膠帶固定6h后拔出。整個(gè)療程中指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行判定。治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能基本完全恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕，肩部功能得到改善。無(wú)效：癥狀無(wú)改善。

2.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療1周后及治療5周后對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)，范圍0～10分，0分無(wú)痛，10分劇痛，分值越高疼痛越強(qiáng)。

Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(CMS)，總分100分，包括主觀指標(biāo)：肩關(guān)節(jié)疼痛(15分)、日?；顒?dòng)(20分)，客觀指標(biāo)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(40分)、肌力(25分)4部分?？偡衷礁呒珀P(guān)節(jié)功能越好。

2.4 治療不良反應(yīng)

關(guān)節(jié)腔注射為有創(chuàng)性操作，可能會(huì)出現(xiàn)損傷血管、神經(jīng)、局部感染等不良反應(yīng)。部分患者口服非甾體類(lèi)抗炎藥物可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率97.1%高于對(duì)照組的74.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較(n,%)

3.2 兩組治療前后VAS及CMS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分及CMS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后各節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分及CMS評(píng)分與同組治療前比較明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3及表4。

表3 兩組治療前、治療1周后及治療5周后VAS評(píng)分比較(±s，分)

表3 兩組治療前、治療1周后及治療5周后VAS評(píng)分比較(±s，分)

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療1周后 治療5周后 F值 P值治療組 34 6.65±1.13 4.07±0.98*# 2.55±0.79*# 211.735 0.000對(duì)照組 27 6.33±1.15 5.12±0.90* 3.85±0.82* 58.879 0.000 t值 1.111 4.304 6.241 P值 0.271 0.000 0.000

表4 兩組治療前、治療1周后及治療5周后CMS評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組治療前、治療1周后及治療5周后CMS評(píng)分比較(±s，分)

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 n 治療前 治療1周后 治療5周后 F值 P值治療組 34 54.41±4.64 70.98±4.44*# 81.23±4.77*# 363.646 0.000對(duì)照組 27 55.37±3.78 65.42±3.84* 70.88±5.16* 174.281 0.000 t值 0.862 5.149 8.112 P值 0.392 0.000 0.000

3.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者治療過(guò)程中及治療后均未出現(xiàn)局部或全身的不良反應(yīng)。

4 討論

美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)將凍結(jié)肩定義為引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，其3大特征為關(guān)節(jié)腔容量減小、關(guān)節(jié)囊明顯增厚、肩外旋受限[5]。由于凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前缺乏有效的治療方案，臨床醫(yī)生多依據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療，大大影響了臨床療效。對(duì)于本病西醫(yī)采取口服藥物、關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡松解的階梯化治療方案[6]?？诜幬锸浅Ｓ弥委煼桨?，但無(wú)法延緩凍結(jié)肩的進(jìn)程；關(guān)節(jié)鏡松解創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但費(fèi)用高，很難普及。

關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉是一種常見(jiàn)的治療方式，因其特有的優(yōu)勢(shì)得到廣泛應(yīng)用。首先，玻璃酸鈉具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨等作用[7]。其次玻璃酸鈉可以抑制滑膜上疼痛介質(zhì)釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)，達(dá)到緩解肩關(guān)節(jié)疼痛的目的。此外，這種方式在一定程度上擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，起到類(lèi)似液體擴(kuò)張治療的作用，從而改善關(guān)節(jié)的功能。然而肩關(guān)節(jié)腔注射對(duì)臨床醫(yī)師的解剖知識(shí)及操作技術(shù)要求較高，勉強(qiáng)進(jìn)行注射未必能達(dá)到預(yù)期療效，操作不當(dāng)甚至?xí)p傷血管、神經(jīng)。

凍結(jié)肩又稱(chēng)“肩凝癥”“鎖肩風(fēng)”“五十肩”，屬于中醫(yī)“痹病-肩痹”范疇。痹病的發(fā)生多是由于營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血虧虛，風(fēng)、寒、濕邪侵襲，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，筋脈瘀阻，出現(xiàn)疼痛和活動(dòng)障礙[8]。營(yíng)氣行于脈內(nèi)屬陰，衛(wèi)氣行于脈外屬陽(yáng)，“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，營(yíng)衛(wèi)各行其道則氣血調(diào)和，邪不可干。氣血旺盛，則血脈充盈。若衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血虧虛，鼓動(dòng)不利，兼風(fēng)寒濕三氣雜至，則合而為痹也。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒性凝滯，濕性重濁，阻礙氣血運(yùn)行，氣血壅滯，筋脈失養(yǎng)，不通則痛。針對(duì)其病因病機(jī)，治療原則為“祛寒濕，通經(jīng)絡(luò)，行氣血”。目前中醫(yī)應(yīng)用中藥、針灸、推拿等綜合治療方法治療凍結(jié)肩取得一定療效[9-11]。

浮針主要作用于皮部及經(jīng)筋，十二皮部與經(jīng)絡(luò)氣血相通，十二經(jīng)筋連屬十二經(jīng)脈。其掃散的動(dòng)作類(lèi)似“青龍擺尾”的運(yùn)針手法[12]，能激發(fā)衛(wèi)氣循行，針尖引領(lǐng)衛(wèi)氣直達(dá)病所，既鼓動(dòng)十二經(jīng)脈氣血運(yùn)行，又驅(qū)邪外出。通過(guò)掃散，反壓電效應(yīng)作用于肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)或激痛點(diǎn)(Myofascial Trigger Point，MTrP點(diǎn))，激活離子通道，細(xì)胞發(fā)生生化反應(yīng)[13]；通過(guò)再灌注運(yùn)動(dòng)，得到充分血氧灌注的MTrP點(diǎn)被滅活，消除肌筋膜痙攣，從而緩解了肩關(guān)節(jié)疼痛[14]。何煜才等[15]研究顯示浮針可加速患處血循，降低炎癥因子水平，達(dá)到緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能之效。

浮針采用皮下平掃之法，皮下為疏松結(jié)締組織，避免了損傷血管、神經(jīng)等重要組織，安全系數(shù)較高。從設(shè)計(jì)上來(lái)說(shuō)，浮針針芯外有一軟管，避免了傳統(tǒng)針灸留針過(guò)程中因患者體位改變而導(dǎo)致彎針、斷針的弊端。再加上浮針小巧，管座為聚乙烯材料，有一定硬度，針刺方向、角度、深度更容易把控。由此可見(jiàn)浮針具有安全無(wú)副作用、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣使用[16-18]。

本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、CMS評(píng)分與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示這兩種方法均可緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。而治療組各評(píng)分較對(duì)照組改善更優(yōu)(P＜0.05)。表明聯(lián)合治療臨床療效更加顯著。相對(duì)于傳統(tǒng)針灸，浮針留針時(shí)間更長(zhǎng)，能做到長(zhǎng)時(shí)間刺激；留針時(shí)患者可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，一定程度上分離了粘連組織，從而改善患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。玻璃酸鈉作用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，立足于治本；浮針作用于皮下MTrP點(diǎn)，立足于治標(biāo)，內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本兼治，從短期看有利于減輕疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，從長(zhǎng)期看可以作為保守治療無(wú)效且拒絕手術(shù)治療患者的備選方案，以恢復(fù)其日常生活的能力。且由于患者治療后即感疼痛減輕、肩關(guān)節(jié)功能較前改善，會(huì)增加其對(duì)醫(yī)師的信任程度及依從性，有利于患者堅(jiān)持治療，提高生活質(zhì)量。可見(jiàn)，聯(lián)合治療在一定程度上彌補(bǔ)了單一治療的不足。

本研究的不足在于樣本數(shù)量較少，需開(kāi)展大樣本多中心的臨床試驗(yàn)，并加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行中、遠(yuǎn)期隨訪。綜上，浮針配合玻璃酸鈉治療凍結(jié)肩能明顯緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。