謝小菊，張碧霞，蔣婷婷，陸婷婷，曹雅容，陳慧蘭，楊麗萍

(廣東韶關(guān)粵北人民醫(yī)院血液內(nèi)科，廣東 韶關(guān) 512026)

0 引言

血液腫瘤作為一類特殊的腫瘤，目前其患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]，其主要治療為階段性、多療程、間歇性的長(zhǎng)期化療給藥。PICC因具有置管成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[2]，在血液腫瘤治療中得到廣泛應(yīng)用，但是發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)體瘤患者，發(fā)生率為0.7%-25.7%[3-5]。為了降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率，本課題將2019年11月至2020年12月的PICC置入患者進(jìn)行觀察，并給予健康處方護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年12月血液腫瘤PICC置入患者230例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液腫瘤患者；(2)年滿18周歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有PICC血栓史的患者；(2)精神障礙者。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。每位參與本課題患者均簽署知情同意書(shū)，本課題獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有研究對(duì)象在置管前均做好評(píng)估及置管前后宣教，由具有PICC置管資格的護(hù)士置管。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理、常規(guī)宣教方式及PICC同質(zhì)化維護(hù)護(hù)理模式。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予健康處方護(hù)理，具體如下：(1)成立健康處方管理小組；(2)認(rèn)知干預(yù)：置入管道當(dāng)天由小組成員向患者及家屬介紹PICC護(hù)理知識(shí)，且發(fā)放健康處方，PPT講解或微信掃入二維碼獲取健康處方信息；(3)早期功能鍛煉指導(dǎo)：小組成員示范、模擬演練并指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體早期功能鍛煉；(4)反問(wèn)式互動(dòng)：以反問(wèn)方式了解并促進(jìn)患者或家屬對(duì)攜帶PICC知識(shí)把握，提高患者或家屬對(duì)PICC護(hù)理知識(shí)的知曉率；(5)健康處方加強(qiáng)出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)期臥床，加強(qiáng)肢體鍛煉，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣及衛(wèi)生飲食習(xí)慣；(6)置管期間，落實(shí)健康指導(dǎo)；(7)健康處方護(hù)理重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：提倡多飲水，PICC置管側(cè)肢體避免長(zhǎng)期壓迫，每天置管側(cè)肢體行抓拳或握力球等握力鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

PICC相關(guān)性血栓是指導(dǎo)管置入后，由于穿刺、導(dǎo)管機(jī)械性損傷血管壁及患者自身情況等因素，導(dǎo)致導(dǎo)管壁和導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁形成血凝塊。這些血凝塊一般分為導(dǎo)管內(nèi)血栓，血管管腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管附壁纖維鞘內(nèi)血栓[6]。觀察兩組患者PICC相關(guān)性血栓，如導(dǎo)管內(nèi)血栓、PICC置管側(cè)肢體血栓，PICC并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料用SPSS 19.0軟件，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率比較

研究組發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓1例，對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓8例，兩組導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組PICC置管側(cè)肢體血栓發(fā)生率比較

研究組發(fā)生PICC置管側(cè)肢體血栓1例，對(duì)照組發(fā)生PICC置管側(cè)肢體血栓10例，兩組置管側(cè)肢體血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組PICC置管側(cè)肢體血栓發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組PICC并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓1例，PICC置管側(cè)肢體血栓1例，靜脈炎3例；對(duì)照組發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓8例，PICC置管側(cè)肢體血栓10例，靜脈炎12人，導(dǎo)管滲血1例，導(dǎo)管移位1例，脫管1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組PICC非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較

研究組未發(fā)生因并發(fā)癥而拔管的例數(shù)，對(duì)照組因并發(fā)癥拔管7例，兩組非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較(例)

3 討論

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床廣泛應(yīng)用，具有置管成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，但是同樣存在并發(fā)癥發(fā)生。PICC主要并發(fā)癥有導(dǎo)管堵塞、異位、移位、血栓形成及感染，也存在次要并發(fā)癥如靜脈炎、局部過(guò)敏性皮炎、局部滲血和水腫等癥狀[7]。PICC相關(guān)性血栓是PICC置管常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。蒙美好[8]在綜述文獻(xiàn)闡述了PICC相關(guān)性血栓的因素有：(1)疾病因素；(2)治療因素；(3)并發(fā)癥因素；(4)性別與年齡因素；(5)導(dǎo)管因素；(6)醫(yī)源性因素，如置管后維護(hù)不到位，宣教不到位，感染等。白艷紅[9]在文獻(xiàn)闡述血栓危險(xiǎn)因素有：(1)感染；(2)導(dǎo)管自身因素及置入技術(shù)及位置因素；(3)血栓史；(4)患者癥狀，如疼痛、腫脹、皮膚刺激性及上臂圍≥30cm。溫雪華[10]、李云芳等[11]在文獻(xiàn)報(bào)道PICC相關(guān)性血栓形成的原因主要有三方面：(1)靜脈壁損傷；(2)血液高凝狀態(tài)；(3)血液動(dòng)力學(xué)改變。

為了減少PICC相關(guān)性血栓，采取不同的預(yù)防及護(hù)理措施。馬平、宋華[12]闡述三方面預(yù)防策略：(1)置管前有效評(píng)估患者血管、血液粘滯度、疾病等；(2)加強(qiáng)護(hù)理人員置管技術(shù)水平及維護(hù)水平；(3)規(guī)范合理使用抗凝劑。溫雪華在文獻(xiàn)中提及PICC置管后早期功能鍛煉且闡述詳細(xì)鍛煉方法，并總結(jié)郝敏[13]置管后進(jìn)行握拳-松拳運(yùn)動(dòng)早期功能鍛煉研究、鄒勤及杜曉紅[14]在常規(guī)護(hù)理和日常生活自理活動(dòng)基礎(chǔ)上，置管24h后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉的研究、王旭[15]在置管后1h開(kāi)始手臂鍛煉的研究。蒙美好在文獻(xiàn)中闡述了三大方面預(yù)防措施：(1)置管前風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理評(píng)估；(2)置管時(shí)的操作，選擇合適的導(dǎo)管與靜脈，規(guī)范置管操作；(3)置管后的護(hù)理，成立專業(yè)維護(hù)小組，物理性及化學(xué)性預(yù)防，加強(qiáng)教育與培訓(xùn)。汪樂(lè)、金薇[16]等人闡述護(hù)理干預(yù)的實(shí)施對(duì)PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的形成具有預(yù)防作用。白艷紅在文獻(xiàn)提出四點(diǎn)：(1)集束化干預(yù)；(2)循證護(hù)理；(3)藥物預(yù)防；(4)健康教育。弋坤、賈琳[17]在預(yù)防血栓策略提出四點(diǎn)：(1)置管前做好評(píng)估；(2)置管后護(hù)理到位；(3)做好置管肢體活動(dòng)鍛煉；(4)飲食護(hù)理。李曉玲[17]等人提出三三三原則----即手握握力球，握3s鐘，松3s鐘，每小時(shí)3次；屈肘及懸腕每天2次，每次5min，以增加肢體的血液循環(huán)，防止血栓的發(fā)生。由此說(shuō)明，PICC相關(guān)性血栓策略包括：(1)做好置管前評(píng)估；(2)置管后做好宣教；(3)PICC維護(hù)到位；(4)預(yù)防感染；(5)做好飲食護(hù)理；(6)做好心理護(hù)理；(7)早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，抓拳松拳置管后1h可進(jìn)行，每天100-300次，屈肘懸腕24h后進(jìn)行；(8)日?；顒?dòng)指導(dǎo)；(9)健康指導(dǎo)與落實(shí)。

本健康處方護(hù)理干預(yù)中，健康處方內(nèi)容包括以上所述預(yù)防重要措施，形成文字記憶，PPT講解及示范演練宣教讓患者理解到位，加深患者或家屬對(duì)PICC維護(hù)的認(rèn)知，讓患者或家屬清楚并做到多飲水、避免壓迫置管側(cè)肢體導(dǎo)致血流不通暢、置管期間一直做抓拳頭或握力球日?；顒?dòng)肢體鍛煉、定期同質(zhì)化維護(hù)管道，學(xué)會(huì)觀察管道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道問(wèn)題并處理問(wèn)題，減少感染，減少管道并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，健康處方有利于PICC管道的延續(xù)性護(hù)理，讓患者清楚認(rèn)識(shí)到血栓可能會(huì)發(fā)生在攜帶管道過(guò)程中，做好PICC管道日常護(hù)理，全過(guò)程預(yù)防PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生。

綜上所述，健康處方能有效降低血液腫瘤PICC相關(guān)性血栓及并發(fā)癥的發(fā)生率，能減輕患者的痛苦，減輕患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者治療的滿意度，具有重要的臨床推廣意義。

作者貢獻(xiàn)聲明 論文撰寫(xiě)為謝小菊，課題參與者為謝小菊、楊麗萍、張碧霞、蔣婷婷、陸婷婷、曹雅容、陳慧蘭，論文修訂與指導(dǎo)為楊麗萍。