張阿鋒，梁瑋龍，高懷新

(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

0 引言

胃腸道內鏡檢查治療以及心導管等手術通?？梢栽谇逍训某赡昊颊呱砩线M行，相比之下，門診患兒檢查治療如內窺鏡檢查治療、介入放射和心導管置入術等，常需要麻醉藥物輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[1]。術后惡心嘔吐(PONV)等麻醉相關并發(fā)癥需要在患兒離院前解決，否則有延遲出院或意外入院可能[2]。因此，門診患兒麻醉方式和藥物的選擇至關重要，輔以術中和術后高質量的護理，將術后麻醉相關影響降至最低[3]。吸入和靜脈麻醉長期以來在兒科麻醉中的爭論不休，其中七氟醚的低血氣溶解度和無刺激性氣味等特點，表明它具有理想吸入劑的特征；而異丙酚與迅速蘇醒有關，并且與七氟醚相比PONV較少[4]。因此我們設計七氟醚吸入麻醉和異丙酚靜脈麻醉應用于耳鼻喉科門診兒童短小手術，探討麻醉誘導和蘇醒特征以及并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 實驗設計

本研究為前瞻、隨機對照臨床試驗。選取我院2019年8月至2020年6月耳鼻喉科門診收治的3-8歲兒童66例，按隨機數字表法分為靜脈麻醉組(Pro組)和吸入麻醉組(Sev組)，各組33例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(編號2019ZX028)。所有孩子都是在父母或監(jiān)護人知情同意的情況下納入研究。

1.2 麻醉實施

參加這項研究之前，需要通過麻醉門診系統(tǒng)評估患兒是否適合日間麻醉。排除有嚴重過敏史或其他嚴重麻醉不良經歷、嚴重的心血管、中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病。術前嚴格禁飲禁食，所有患兒不給予術前用藥，術前備好搶救設備和藥品。所有患兒均接受常規(guī)監(jiān)測，包括心電圖、自動血壓、手指或耳脈搏血氧儀記錄。Pro組：丙泊酚2.5mg/kg靜脈注射，睫毛反射消后，根據術中情況，可追加丙泊酚1mg/kg。Sev組：調節(jié)氧流量為8L/min，8%七氟醚面罩潮氣量吸入法誘導，睫毛反射消后3%七氟醚繼續(xù)吸入約60s。兩組術中如發(fā)生呼吸抑制(SPO2≤90%、RR≤8次/min)給予面罩加壓輔助呼吸。

1.3 觀察指標

記錄兩組患兒年齡、性別、手術類型和手術時間；觀察兩組麻醉誘導時間(從開始誘導到睫毛反射消失)、維持時間(從睫毛反射消失到維持劑停止使用)、蘇醒時間(從停用維持劑到離開麻醉恢復室回到術后病房)和出院時間(從回到術后病房到出院)；記錄在恢復室和術后病房PONV的發(fā)生(采用VAS評分：以10cm直尺作為標尺，即0-10分，“0”一端表示無PONV，“10”一端表示極其嚴重的PONV，4分以下為輕度PONV，4-7分表示中度PONV，7分以上表示重度PONV)；記錄誘導和恢復期間不良事件的發(fā)生(注射疼痛、興奮性運動、屏氣和咳嗽)。

0級為無惡心嘔吐，1級為輕微惡心，2級為中度惡心，3級為重度惡心，4級為干嘔或嘔吐，其中將3級和4級定義為PONV。

其中嚴重程度采用視覺評分法(VAS)評分：以10 cm直尺作為標尺，即0-10分，“0”一端表示無PONV，“10”一端表示極其嚴重的PONV，4分以下為輕度PONV，7分以上表示重度PONV。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在這項研究中，無因麻醉意外以及麻醉相關影響延遲出院或入院剔除病例，術后6h內由父母或監(jiān)護人陪伴出院。

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(例)

2.2 兩組麻醉誘導、維持、蘇醒和出院時間比較

Pro組誘導時間較Sev組誘導時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)；兩組維持時間相似，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.521)；Sev組的蘇醒時間明顯短于Pro組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組出院前在術后病房停留的時間沒有差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉誘導、維持、蘇醒和出院時間比較(±s，min)

表2 兩組麻醉誘導、維持、蘇醒和出院時間比較(±s，min)

組別 誘導時間 維持時間 蘇醒時間 出院時間Pro組(n=33) 3.3±0.88 23.3±4.49 25.2±4.69 179.9±63.35 Sev組(n=33) 5.4±0.96 23.9±3.87 20.6±4.14 172.7±61.42 t-9.231 -0.645 3.255 0.473 P 0.000 0.521 0.002 0.638

2.3 兩組蘇醒期間和術后病房PONV發(fā)生比較

蘇醒期和術后病房的PONV評分如表3所示，在蘇醒階段，兩組記錄到的惡心嘔吐次數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而在術后病房，Sev組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于Pro組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 蘇醒期間和術后病房PONV的發(fā)生(n，%)

2.4 兩組誘導期間不良事件的發(fā)生情況比較

誘導期間不良事件的發(fā)生，14名兒童出現(xiàn)注射異丙酚時疼痛；Sev組誘導時出現(xiàn)興奮性運動的兒童較Pro組多，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組間屏氣和咳嗽的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 誘導期間不良事件的發(fā)生情況(n)

3 討論

這項研究旨在討論七氟醚吸入麻醉和異丙酚靜脈麻醉應用耳鼻喉科門診兒童短小手術時，麻醉誘導和蘇醒特征以及并發(fā)癥的發(fā)生。我們精心設計的前瞻、隨機對照性研究，旨在排除可能影響麻醉誘導、蘇醒的其他變量，如年齡，手術時間，手術類別等。美國麻醉醫(yī)師學會(American society of anesthesiologists，ASA)提出鎮(zhèn)靜或麻醉可以確保那些本身不會產生什么不適但要求患者沒有體動的操作能順利完成，適用于兒童和不配合治療的成人患者[5]。丙泊酚是目前靜脈麻醉主要用藥之一，具有起效快、蘇醒完全而迅速等特點[6]。七氟醚是目前最接近的理想吸入劑，它的低血氣溶解度和無刺激性氣味使得麻醉誘導和蘇醒過程平穩(wěn)、迅速[7]。本研究中，異丙酚的誘導時間(3.3±0.88)min，與李翔等[8]報道短效靜脈麻醉藥丙泊酚，在胃鏡下上消化道異物取出術麻醉誘導時間相當，比七氟醚誘導速度快；而李甲蓮等[9]在研究中采用七氟醚面罩潮氣量吸入法誘導，行氣管插管時間(3.5±0.7)min，遠快于本研究七氟醚誘導時間(5.4±0.96)min，這可能是其他麻醉藥的協(xié)同作用所致。本研究中，盡管異丙酚誘導時間較快，但14名兒童出現(xiàn)注射異丙酚時疼痛。七氟醚誘導時出現(xiàn)興奮性運動的兒童(n=8)是異丙酚誘導(n=2)的四倍，可能是由于七氟醚誘導的興奮期較長，而靜脈注射誘導的興奮期很短[10]。雖然麻醉維持時間兩組間沒有顯著差異，但七氟醚組較長的誘導時間使其總麻醉時間更長，盡管如此，但七氟醚組的蘇醒時間明顯短于異丙酚組。研究表明，七氟醚可縮短早期恢復時間[11]。PONV是最常見的麻醉并發(fā)癥，持續(xù)的惡心和嘔吐可能導致脫水、電解質失衡等，不利于術后快速康復[12-14]。Uezono等[15]在兒童多中心研究比較中，發(fā)現(xiàn)丙泊酚比七氟醚PONV的發(fā)生率較低。本研究中麻醉前沒有預防性使用止吐藥物，在恢復室和術后病房觀察PONV發(fā)生率，七氟醚組的發(fā)生率高于異丙酚組，但是這種差異僅發(fā)生在術后病房，而在麻醉恢復過程中沒有顯著差異，可能是由于研究基數小以及患兒在恢復室停留的時間較短所致。

本研究的局限性在于忽視了預防性給予止吐藥物對PONV的發(fā)生率的影響，雖然研究表明兒科日間麻醉醫(yī)師大多數常規(guī)使用止吐藥物，但PONV的發(fā)生率低并不能說明這些患者應該預防性給予止吐藥物。因此，今后的研究應排除這一干擾因素。

綜上所述，在耳鼻喉科門診兒童短小手術中，七氟醚誘導方案的PONV發(fā)生率顯著高于異丙酚組，誘導期間興奮性運動發(fā)生率較高。異丙酚誘導迅速，術中不良事件發(fā)生率低，但時而出現(xiàn)注射時疼痛。