徐子午，黃曉彥，李東娜，熊祖應(yīng)(通信作者*)

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)北京大學(xué)深圳醫(yī)院臨床學(xué)院，安徽 合肥 230000；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518000)

0 引言

慢性腎臟病是影響全球公共健康的主要疾病[1]，亞洲成年人發(fā)病率為10%-16%[2]，中國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率為10.8%[3]，慢性腎臟病隨病情進(jìn)展可進(jìn)入終末期腎臟病而危及生命[4]。早期干預(yù)可延緩慢性腎臟病進(jìn)展至終末期腎臟病程，由于腎臟病病理類型較多，且不同病理類型治療上差異巨大，臨床結(jié)合病理是確定病人治療方案的最佳模式，明確腎臟病患者病理類型并對(duì)癥下藥才是挽救這類人生命的關(guān)鍵。

近年全國(guó)多個(gè)城市、地區(qū)都做過(guò)單中心腎臟病病理、臨床相關(guān)的流行病學(xué)研究，2017年Hou等[5]分析了南京地區(qū)10年腎臟穿刺病理及臨床數(shù)據(jù)，并與1979-2002年南京腎臟穿刺病理數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較；2019年謝志勇等[6]分析了廣州單中心17年腎穿刺活檢病理數(shù)據(jù)；國(guó)內(nèi)其他地區(qū)如吉林[7]、鄭州[8]、武漢[9]、杭州[10]、臺(tái)灣[11]、香港[12]均做過(guò)相關(guān)研究。這些研究大都聚焦于腎臟病疾病譜改變，但對(duì)腎臟穿刺病理與臨床癥狀及指標(biāo)相關(guān)性鮮有提及。本研究將利用北京大學(xué)深圳醫(yī)院11年腎臟穿刺病理及臨床資料，著重探討腎臟病病理與臨床癥狀間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2008年5月至2019年10月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科行腎臟穿刺活檢患者，刪除病理診斷不清及鏡下未見(jiàn)腎小球患者29例，刪除重復(fù)腎活檢患者18例，剔除罕見(jiàn)病理類型10例(強(qiáng)直性脊柱炎腎損害、C3腎病、尿酸性腎病、脂蛋白腎病、Alport綜合征等)，最終納入患者共3554例。本研究為單中心回顧性研究，已通過(guò)北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)為ChiCTR2000030070。

1.2 收集資料

收集了3554例行腎臟穿刺活檢術(shù)患者臨床及病理資料。最終出院診斷中腎臟病?？圃\斷由臨床診斷及病理診斷組成，臨床診斷由住院醫(yī)師根據(jù)患者癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果擬定，主治及以上職稱醫(yī)師審核，病理診斷由2位主治及以上職稱醫(yī)師根據(jù)光鏡、免疫熒光和電鏡特點(diǎn)決定。

1.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀根據(jù)第八版《內(nèi)科學(xué)》分類：(1)腎病綜合征(NS)； (2)腎炎綜合征(Nephritic syndrome)：急性腎炎綜合征(ANS)、慢性腎炎綜合征(CNS)與急進(jìn)性腎炎綜合征(RPGN)；(3)無(wú)癥狀性血尿或(和)蛋白尿(AUA)。

1.4 年齡段劃分

結(jié)合本中心患者特征，本文將“青少年”定義為13-24歲，“青年”定義為25-44歲，“中年”定義為45-59歲，“老年”定義為60歲以上。

1.5 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO(1982)腎小球疾病組織學(xué)分型方案及WHO(1995)腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案和2001年在全國(guó)腎活檢病理診斷研討會(huì)上制訂的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間差異的比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù))表示，兩組間差異比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分百)表示，兩組間差異的比較采用卡方檢驗(yàn)或費(fèi)希爾確切概率法(理論頻數(shù)小于5時(shí))。定義雙側(cè)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次研究共納入患者3554例，其中男性占比52.9%，平均年齡(37.5±13.0)歲，最小患者年齡13歲，最大患者年齡86歲；其中25-44歲年齡段患者最多，多達(dá)2138例。入院時(shí)平均收縮壓為(132±21)mmHg，舒張壓為(84±14)mmHg，腎穿刺前平均24h尿蛋白定量為(3.2±3.4)g/d，平均血清肌酐值為(131.7±133.6)mmol/L。

3554例患者中，出院時(shí)臨床診斷符合第八版《內(nèi)科學(xué)》分類標(biāo)準(zhǔn)的共3097例，其中腎病綜合征1151例，慢性腎炎綜合征1888例，急性腎炎綜合征6例，急進(jìn)性腎炎綜合征45例，無(wú)癥狀性血尿＜或(和)蛋白尿7例，其中慢性腎炎綜合征合并急性腎衰竭共8例，腎病綜合征合并急進(jìn)性腎炎綜合征共42例。慢性腎炎綜合征是最常見(jiàn)的臨床綜合征，占符合分類標(biāo)準(zhǔn)樣本總數(shù)的61.0%，其次為腎病綜合征(37.2%)，急性腎炎綜合征與無(wú)癥狀性血尿或(和)蛋白尿最少。

2.2 原發(fā)性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)與病理類型相關(guān)性

此次研究共納入原發(fā)性腎小球腎炎2843例，出院時(shí)臨床診斷符合第八版《內(nèi)科學(xué)》分類標(biāo)準(zhǔn)的共2604例，包括慢性腎炎綜合征1643例，腎病綜合征930例，急進(jìn)性腎炎綜合征19例，無(wú)癥狀性血尿或(和)蛋白尿7例，急性腎炎綜合征5例。

慢性腎炎綜合征患者中常出現(xiàn)的三種病理類型為IgA腎病(1181例，占比72.1%)，膜性腎病(157例，占比9.6%)，系膜增生性腎小球腎炎(153例，占比9.3%)，IgA腎病在三者中最為常見(jiàn)(P＜0.05)。腎病綜合征患者最常出現(xiàn)的三個(gè)病理類型分別為膜性腎病(423例，占比45.5%)，系膜增生性腎小球腎炎(194例，占比20.9%)，IgA腎病(159例，占比17.1%)，其中膜性腎病在三者中最為常見(jiàn)(P＜0.05)。急進(jìn)性腎炎綜合征患者常見(jiàn)的兩種病理類型分別為新月體性腎小球腎炎(9例，占比47.4%)與系膜增生性腎小球腎炎(4例，占比21.1%)，新月體性腎小球腎炎較系膜增生性腎小球腎炎更為常見(jiàn)(P＜0.05)。

急性腎炎綜合征患者中，最常見(jiàn)的病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。7例無(wú)癥狀性血尿或(和)蛋白尿患者皆為IgA腎病。

2.3 繼發(fā)性腎小球病臨床表現(xiàn)與病理類型相關(guān)性

此次研究共納入繼發(fā)性腎小球腎炎653例，出院時(shí)臨床診斷符合第八版《內(nèi)科學(xué)》分類標(biāo)準(zhǔn)的共455例，包括慢性腎炎綜合征217例，腎病綜合征216例，急進(jìn)性腎炎綜合征21例，急性腎炎綜合征1例，其中腎病綜合征合并急進(jìn)性腎炎綜合征的患者共12例。

慢性腎炎綜合征患者中，高血壓腎病(54例，占比24.9%)，狼瘡性腎炎(49例，占比22.6%)，過(guò)敏性紫癜性腎炎(45例，占比20.7%)，糖尿病腎病(37例，占比17.1%)較為常見(jiàn)。其中高血壓腎病較狼瘡性腎炎更為常見(jiàn)(P＜0.05)。

表1 原發(fā)性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)與病理類型相關(guān)性

表2 繼發(fā)性腎小球病臨床表現(xiàn)與病理類型相關(guān)性

腎病綜合征患者中最常出現(xiàn)的三個(gè)病理類型分別為狼瘡性腎炎(100例，占比46.3%)，糖尿病腎病(50例，占比23.1%)，乙肝病毒相關(guān)性腎炎(42例，占比19.4%)，其中狼瘡性腎炎較乙肝病毒相關(guān)性腎炎更為常見(jiàn)(P＜0.05)。急進(jìn)性腎炎綜合征常見(jiàn)的病理類型分別為ANCA相關(guān)小血管炎性腎損傷(8例，占比38.1%)及狼瘡性腎炎(7例，占比33.3%)，ANCA相關(guān)小血管炎性腎損傷較狼瘡性腎炎更為常見(jiàn)(P＜0.05)。

2.4 腎小管間質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)與病理類型相關(guān)性

此次研究共納入腎小管間質(zhì)性病變58例，出院時(shí)臨床診斷符合第八版《內(nèi)科學(xué)》分類標(biāo)準(zhǔn)的共38例，慢性腎炎綜合征28例，急進(jìn)性腎炎綜合征5例，腎病綜合征5例。慢性腎炎綜合征患者由25例間質(zhì)性腎炎(占比89.3%)，3例急性腎小管壞死(占比10.7%)構(gòu)成；急進(jìn)性腎炎綜合征患者分別由2例急性腎小管壞死及3例間質(zhì)性腎炎患者構(gòu)成；腎病綜合征患者由3例間質(zhì)性腎炎及2例急性腎小管壞死構(gòu)成。

表3 腎小管間質(zhì)性病變臨床表現(xiàn)與病理類型相關(guān)性[n(%)]

3 討論

本次研究納入樣本3554例，男女比例1.12:1，男性患者略多于女性，平均腎活檢年齡為(37.5±13.0)歲，25-44歲年齡段患者最多，占據(jù)了腎活檢患者的60.5%，說(shuō)明腎臟病患者以青年人多見(jiàn)。同是華南地區(qū)的廣州某單中心[6]6366名腎活檢患者平均年齡為(38.7±16.5)歲，比本研究略高；華北地區(qū)某單中心研究[7]納入7-84歲共4910例腎臟穿刺患者，其平均年齡為(42.6±15.7)歲，亦高于本研究；本研究數(shù)據(jù)收集于北京大學(xué)深圳醫(yī)院，其病源多為深圳居民及外來(lái)務(wù)工人員，因此患者年齡結(jié)構(gòu)較為年輕。

本研究將腎臟病患者臨床表現(xiàn)歸納為五類，其中最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征(61.0%)，其次為腎病綜合征(37.2%)，而急進(jìn)性腎炎綜合征、急性腎炎綜合征和無(wú)癥狀性血尿或(和)蛋白尿較少，提示腎穿刺患者最常見(jiàn)的指征為慢性腎炎綜合征，與日本一項(xiàng)研究相同[13]。國(guó)內(nèi)其他中心腎活檢患者臨床表現(xiàn)多以腎病綜合征為主。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院10年腎活檢患者資料顯示，最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，占比達(dá)50%以上[8]。本中心急性腎炎綜合征及無(wú)癥狀性血尿或(和)蛋白尿患者較少，共占0.4%，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院10年34630例腎活檢患者數(shù)據(jù)顯示，急性腎炎綜合征患者占0.26%(共90例)，無(wú)癥狀性血尿或(和)蛋白尿患者占0.64%(共222例)，與本中心占比相近，但與其他中心相比有所差距[14,5,7]。

本研究腎病綜合征患者以原發(fā)性腎小球腎炎為主(占比80.8%)，其次為繼發(fā)性腎小球疾病(占比18.8%)，與國(guó)內(nèi)其他中心結(jié)果相同[9,10]。

原發(fā)性腎病綜合征患者中，膜性腎病最為常見(jiàn)(占比45.5%)，其次為系膜增生性腎小球腎炎(20.9%)和IgA腎病(17.1%)，與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究不同。遼寧某中心納入1979例原發(fā)性腎病綜合征的回顧性研究[7]顯示，腎病綜合征患者中常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎炎為膜性腎病(51.8%)，微小病變型腎病(21.3%)，系膜增生性腎小球腎炎(10.8%)。本次研究微小病變型腎病占比較少，僅73例，但系膜增生性腎小球腎炎較多，造成此差別的原因可能是微小病變型腎病與系膜增生性腎小球腎炎在病理特點(diǎn)上有相似之處，與病理醫(yī)師描述習(xí)慣及診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。國(guó)內(nèi)也有類似研究結(jié)果，比如南京曾彩虹等人報(bào)道的腎病綜合征患者中最常見(jiàn)的病理類型為系膜增生性腎小球腎炎[15]；武漢同濟(jì)大學(xué)一項(xiàng)納入4931名腎臟穿刺患者的單中心回顧性分析研究[9]提示腎病綜合征最常見(jiàn)的三種病理類型依次為膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎以及IgA腎病。各研究中心系膜增生性腎小球腎炎占比差異較大，一個(gè)可能原因是有些繼發(fā)因素未能完全排除有關(guān)，如某些腎臟意義的單克隆球蛋白血癥等。

綜上可知，慢性腎炎綜合征是腎活檢的主要原因，其次為腎病綜合征。臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征的患者，其最有可能的原發(fā)性腎小球腎炎為IgA腎病，最有可能的繼發(fā)性腎小球病為高血壓腎病。臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的患者，最有可能的原發(fā)性腎小球腎炎為膜性腎病，最有可能的繼發(fā)性腎小球是狼瘡性腎炎。IgA腎病是急性腎炎綜合征與無(wú)癥狀性血尿或(和)蛋白尿的主要原因。