程晉濤

(黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

0 引言

脛骨遠端骨折是常見的下肢骨折，它通常由高能損傷引起，也可能發(fā)生在扭傷、跌倒或其他低能創(chuàng)傷的情況下[1,2]。治療主要以手術為主，由于脛骨遠端血供不足和前方肌肉覆蓋較少，另外術中若對骨折端周圍軟組織破壞較多，再加上手術時間延長，極易造成術后骨折不愈合、切口皮膚壞死、感染及關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此采用何種方式治療脛骨遠端骨折成為值得探討的問題，其中廣為接受的治療方式包括：直接切開復位內固定(ORIF)、運用交鎖髓內釘固定、經皮微創(chuàng)接骨板接骨術(MIPPO技術)，但是較為合適的治療方法仍存在爭議[4]。切開復位接骨板內固定(ORIF)能夠縮短手術時間，復位效果較好，但它的缺點也比較突出：切口大，出血多，軟組織損傷范圍大，術后易導致骨不連或者傷口感染[5-6]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前閉合復位交鎖髓內釘技術和經皮微創(chuàng)接骨板接骨術(MIPPO技術)被大量應用于臨床，因為微創(chuàng)技術一般不切開骨折斷端，對骨折斷端骨膜及肌肉破壞較小，進而可以減少對骨折端血運的破壞，所以脛骨骨折后骨不愈合、延遲愈合及傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險較低[7]。應用經皮微創(chuàng)接骨板接骨術治療脛骨遠端骨折具有以下優(yōu)勢：堅強的固定、較小的創(chuàng)傷、較少的手術并發(fā)癥等。本文研究者發(fā)現牽引架維持復位結合經皮微創(chuàng)接骨板接骨術可以取得更好的臨床療效。相關研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年10月就診于我院骨科的脛骨遠端骨折患者，共納入研究120例患者，其中男86例，女34例，年齡34 ～ 57歲，其中墜落傷26例，車禍傷77例，重物壓傷17例。4組患者性別、年齡、受傷類型、骨折分型差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 4種手術方式的臨床資料比較

1.2 納入及排除標椎

1.2.1 納入標準

①診斷為單純脛骨遠端骨折的患者；②新鮮閉合骨折；③骨折AO分型符合A、B1、B2型；④完成隨訪的患者；⑤患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標準

①臨床資料不完整；②病理性骨折；③全身多發(fā)骨折或伴骨折部位血管、神經損傷；④開放骨折，AO其他分型；⑤伴嚴重系統性疾?。虎抟蚋鞣N原因無法完成隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 分組方法

根據術式將患者分成4組，A組為傳統切開復位內固定；B組為閉合復位交鎖髓內釘固定；C組經皮微創(chuàng)接骨板接骨術；D組為牽引架維持復位聯合經皮微創(chuàng)接骨板接骨術。

表2 4組圍手術期相關指標的比較(±s)

表2 4組圍手術期相關指標的比較(±s)

分組 手術時間(min) 切口長度(cm) 術中出血(mL) 透視時間(min) 住院時間(d)切開復位內固定術 61.91±9.32 13.48±1.12 133.57±21.01 0.35±0.18 15.79±3.18閉合復位交鎖髓內釘固定 75.68±11.38 8.17±1.34 88.19±17.12 0.38±0.17 12.73±2.41經皮微創(chuàng)接骨板接骨術 78.47±7.92 7.57±1.58 66.75±12.03 0.52±0.12 13.24±2.39牽引架維持復位經皮微創(chuàng)接骨板接骨術 71.15±10.26 7.86±1.07 64.31±10.59 0.39±0.11 12.48±2.45 F 21.575 0.965 15.625 0.714 2.417 P＜0.001 0.013 ＜0.001 0.029 0.055

1.3.2 手術方式

所有手術均是由同一骨科醫(yī)生完成。所有患者運用椎管內麻醉；①切開復位內固定術：患者取平臥位、消毒、鋪單等準備后，以骨折斷端為中心切開，切口長度約8-16cm，逐層剝離至骨干，顯露骨折斷端，然后進行復位，復位滿意后，選取合適鋼板固定，經透視觀察骨折及鋼板位置滿意，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。②閉合復位交鎖髓內釘：患者取平臥位，麻醉成功后消毒鋪單，屈膝位，取髕骨下方正中入路，選脛骨結節(jié)上方縱行切口，分離軟組織，顯露進針點，插入導針，然后沿導針方向鉆孔，插入復位手指，牽引患肢完成復位，復位過程艱難時，可輔助骨折端小切口復位，再插入導針至髓腔最遠端進行復位，再行擴髓，完成后采用導針將合理長度和直徑的髓內釘插入髓腔并調整至合理位置和深度。采用髓內釘遠端鎖定導向系統在骨折遠端置入2枚以上的交鎖螺釘，維持遠端骨折端穩(wěn)定；在骨折近端選擇合適位置切開皮膚，分離軟組織至骨面后采用鉆頭鉆孔至對側骨皮質，測量深度后插入合適長度螺釘及2枚以上近端鎖釘，完成后透視查看骨折復位、固定情況，安裝尾帽后縫合手術切口。③經皮微創(chuàng)接骨板接骨術：患者取平臥位、麻醉成功后消毒、鋪單，選取內踝處為切口，縱行切開適宜長度，逐層分離皮膚軟組織，建立跨骨折斷端的皮下隧道，牽引下肢進行手法復位，透視顯示復位滿意，然后用克氏針臨時固定，若復位過程中出現復位困難時可選擇骨折斷端小切口輔助復位，復位成功后選取一定長度的接骨板，沿皮下隧道置入合適位置，于合適位置切皮鉆孔，置入一定數量的螺釘，確保骨折端穩(wěn)定，再次透視后縫合切口。④牽引架維持復位聯合經皮微創(chuàng)接骨板接骨術：患者取平臥位、麻醉后消毒、鋪單，分別于骨折近端及遠端置入牽引復位釘，安裝牽引架，在透視下進行牽張復位后維持穩(wěn)定，在內踝尖處作縱行切口，分離軟組織，建立皮下隧道，選擇合適長度的脛骨內側LCP，插入皮下隧道，調整LCP位置，選擇鎖釘孔，鉆孔及測深后擰入鎖釘螺釘，透視后縫合切口。

四組患者術后處理方式相同，包括：鎮(zhèn)痛、消腫、預防下肢靜脈血栓等治療。術后第二天指導患者行功能鍛煉，切口拆線后逐漸進行非負重下功能鍛煉。

1.4 觀察指標

(1)記錄圍手術期相關指標：4組患者手術時間(min)、切口長度(cm)術中出血量(mL)、透視時間(min)及住院周期(d)。(2)骨折愈合時間，參照骨折愈合標準[8-9]：局部無壓痛、無縱向叩擊痛、無異常活動，不扶拐平地上連續(xù)行走3min不少于30步，X線片示連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊或消失；X線檢查示骨痂通過骨折線，骨折線消失。骨折畸形愈合：成角或旋轉畸形＞5°，平移或縮短＞5mm；骨折不愈合標準：骨折12個月X線未發(fā)現骨痂生長。(3)術后并發(fā)癥：切口感染(未愈合)、內固定斷裂、骨折延遲愈合或者不愈合、畸形愈合。(4)踝關節(jié)功能評分：采用美國足踝外科協會(Americanorthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分標準從疼痛和功能兩個方面進行評估，滿分100分，得分越高，踝關節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.5 統計方法

統計資料使用SPSS 22.0軟件進行數據分析，統計方法計量資料采用(±s)，手術前后比較采用配對t檢驗，重復測量計量資料采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

4種手術方式的手術時間分別為：(55～65)min，均值61.91min，(67～83)min，均 值75.68min，(69～85)min，均 值78.47min，(64～75)min，均值71.15min，切開復位內固定的手術時間比其它3組短，各組間手術時間長短差異有統計學意義。4組切口平均長度分別為：13.48cm、8.17cm、7.57cm、7.86cm，切開復位內固定術的切口長度長于其它三組，組間差異有統計學意義。4組術中出血量平均為：133.57mL、88.19mL、66.75mL、64.31mL，牽引架維持復位聯合經皮微創(chuàng)接骨板接骨術出血量少于其它3組，組間差異具有統計學意義。各組之間的平均透視時間分別為：0.35min、0.38min、0.52min、0.39min，單純經皮微創(chuàng)接骨板接骨術的透視時間長于另外3組，組間差異具有統計學意義。4組患者的住院周期比較P＞0.05，組間差異無統計學意義。

4種不同手術方式術后骨折愈合時間兩兩比較，其中切開復位內固定骨折愈合時間與其它3組相比較存在明顯差異且有統計學意義；其它3組相比較無明顯差異，差異無統計學意義。

4種手術方式術后患者的并發(fā)癥情況：切開復位內固定術后切口未愈合的患者2例，內固定斷裂患者2例，延遲愈合及畸形愈合患者3例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%；其它3組并發(fā)癥發(fā)生率相同為：6.67%。

術后1個月、3個月及6個月隨訪，各組踝關節(jié)功能評分結果組內比較差異具有統計學意義。

表3 4種手術方式骨折愈合時間兩兩比較

表4 4種手術并發(fā)癥例數及并發(fā)癥率[n(%)]

表5 4組術后踝關節(jié)功能評分比較(±s，分)

表5 4組術后踝關節(jié)功能評分比較(±s，分)

分組 術后1個月 術后3個月 術后6個月 F P切開復位內固定術 70.11±6.13 85.77±11.68 89.03±9.68 229.371 0.000閉合復位交鎖髓內釘固定 71.27±7.65 87.08±8.34 91.47±7.21 156.786 0.000經皮微創(chuàng)接骨板接骨術 69.04±8.31 86.92±4.61 90.09±4.81 184.312 0.000牽引架維持復位經皮微創(chuàng)接骨板接骨術 72.31±9.44 88.29±10.07 91.23±9.07 245.084 0.000

3 討論

小腿骨折在臨床中較常用，其中更常見的為脛骨遠端骨折，每3個脛骨骨折的患者中超過1個為脛骨遠端骨折，同時它在全身骨折的占比達13.7%[10]，骨折原因主要由高能量暴力損傷造成，包括重物砸傷、高處跌落傷、車禍。部分脛骨遠端骨折緊鄰踝關節(jié)或者累及踝關節(jié)，一旦手術方式選擇不合適將造成長期關節(jié)疼痛，進而影響關節(jié)活動，后期易造成關節(jié)受限。此外脛骨的特殊解剖，周圍軟組織覆蓋相對較少，故骨折后易發(fā)生皮膚感染、骨折缺血性壞死或者不愈合，如果穩(wěn)定性恢復較差，會造成骨折延遲愈合或者骨不連。所以對于脛骨遠端骨折的患者不僅需要堅強的固定，同時應該手術復位恢復下肢力線，只有這樣才能減少骨折愈合后下肢功能障礙的發(fā)生率。隨著技術的發(fā)展，治療理念的更新，外國學者Gerber、Palmar等人相繼提出了生物學固定(biologicalosteosynthesis，BO)的新概念，其內容包括：①遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著；②不強求骨折的解剖復位，關節(jié)內骨折仍要求解剖復位；③使用低彈性模量的內固定物；④減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積。所以BO的宗旨則是要求骨折后手術時減少對骨膜及軟組織的進一步破壞，要注意保護骨折斷端周圍正常生理環(huán)境[11-12]。

目前骨折后主要的手術方式有：傳統切開復位內固定術，它通過切開暴露骨折斷端，雖然可以達到解剖復位，但手術切口較大，對骨折斷端周圍骨膜剝離太多，破壞軟組織，進而影響骨折斷端的血運，術后發(fā)生骨折不愈合或者延遲愈合的概率明顯增加；另外由于脛骨特殊的解剖結構，脛骨前側皮下軟組織覆蓋較少，術后皮膚張力較高，經常會發(fā)生切口感染、切口處皮膚壞死等。因為其效果不佳，并發(fā)癥較多，所以在臨床中的應用逐漸減少。隨著微創(chuàng)理念的更新，以及內固定材料的發(fā)展，閉合復位靜態(tài)交鎖髓內釘內固定以及經皮微創(chuàng)接骨板接骨術在臨床中的應用逐漸增多，且臨床效果顯著。其中，髓內釘手術出血少，不干擾骨折斷端血運，無需切開脛前皮膚，可以減少感染、內固定外露等并發(fā)癥，但它的固定力臂不平衡，骨折端無法達到絕對穩(wěn)定，所以術后骨折延遲愈合或者不愈合的發(fā)生率明顯增加；而且使用髓內釘時需要切開髕韌帶，這就避免不了干擾髕骨周圍軟組織(髕骨后脂肪墊、髕韌帶)，對其產生一定不良影響，后期患者可能會出現膝關節(jié)疼痛不適等并發(fā)癥；另外髓內釘與脛骨髓腔無法完全匹配，由于脛骨遠端髓腔大，置入的主釘難以與腔壁發(fā)生作用，可能會出現遠端髓腔骨塊旋轉或移位增加等復位難題，這可能會引起骨折畸形愈合，而且容易延長骨折處愈合時間[13]。而經皮微創(chuàng)接骨板接骨術是一種通過遠離骨折斷端的位置微創(chuàng)切口下將鋼板插入皮下隧道，然后固定骨折的術式。該術式在操作過程中不需要剝離骨折斷端骨膜，無需切開骨折斷端皮膚，可有效減少局部血供破壞，從而降低骨折不愈合的發(fā)生率[14]。臨床上許多研究比較2種手術方式的治療效果，表明兩種手術方式在治療脛骨遠端關節(jié)外骨折時均可以獲得理想的臨床療效。但經皮微創(chuàng)接骨板接骨術的優(yōu)勢為鋼板可以提供絕對的穩(wěn)定性，有利于患者非負重情況下早期進行膝踝關節(jié)的功能鍛煉，降低骨折不愈合的發(fā)生率；同樣擁有手術時間短，出血少，操作相對簡單，手術切口小，感染風險小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢。

本文主要研究牽引架維持復位聯合經皮微創(chuàng)接骨板接骨術(MIPPO技術)治療脛骨遠端骨折的臨床療效。關鍵步驟是在跨越骨折線脛骨近端及踝關節(jié)以上置入復位螺釘，然后牽引復位糾正短縮及旋轉畸形后采用經皮微創(chuàng)接骨板接骨術(MIPPO技術)。研究數據表明：它不僅有經皮微創(chuàng)接骨板接骨術(MIPPO技術)的優(yōu)勢，而且相比較經皮微創(chuàng)接骨板接骨術(MIPPO技術)，它的手術時間更短、術中出血更少、術中透視時間也更短以及住院周期更短的優(yōu)點。

綜上所述，在牽引架維持復位情況下，微創(chuàng)經皮鋼板接骨術結合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折不僅保證堅強的固定、切口小、術中出血少，最重要的是術后骨折不愈合的發(fā)生率較低，而且術后功能恢復較好、并發(fā)癥較少，遠期療效確切，因此應大力推廣。