羅桂元，張友芳，陳玉瑩，龔鳳球

(中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

0 引言

消毒供應中心(CSSD)和手術室擔負著整個醫(yī)院醫(yī)療服務的重要責任[1]，是醫(yī)院物資循環(huán)的“心臟”和解毒的“肝臟”，但也是一個容易被忽視的感染控制領域[2]。手術器械處理任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題可能導致不合格的器械被用于醫(yī)療操作中，污染無菌區(qū)域引起醫(yī)院感染[3]。隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，再生器械全流程的管理給消毒、滅菌、使用等工作帶來新的難題和挑戰(zhàn)，工作質量評價指標越來越受到關注。本院將手術器械回收-清潔-打包-分發(fā)循環(huán)處理納入手術麻醉中心管理范圍并成立了手供一體化的供應片區(qū)，將原來合作關系融合成一體化，優(yōu)化組織結構和工作流程，將重復的工作流程和資源進行組合和利用，使手術器械全流程閉環(huán)管理中的護理質量敏感指標更容易落實和監(jiān)控，通過應用前后的對比，工作質量、工作效率等各項指標明顯提高?，F(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2017年5月至2017年10月抽檢7800包器械采用常規(guī)護理質量監(jiān)測，作為對照組；選取2018年05月至2018年10月7800包器械采用護理質量敏感性指標監(jiān)測為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 護理質量敏感指標的研討和構建

(1)成立護理質量敏感指標的組織架構

2018年4月組建成手術器械供應敏感指標研討小組：成員共15名，其中管理人員7名，手術室和器械供應組的片長和組長各4人，從事手術室和(或)供應室護理工作年限10-33年，平均年齡(42±7.9)歲；本科學歷13名，碩士2名，高級職稱8名，其余均為主管護理師。

(2)確定質量敏感指標內容

本研究在檢索國內外文獻的基礎上，參考NDNQA的14項指標，同時參考：《衛(wèi)生部醫(yī)院等級評審工作文件匯編(2012年版)》《廣東省醫(yī)院臨床護理質量管理與控制指標(2014年版)》《醫(yī)院消毒供應中心行業(yè)標準》，根據(jù)高量性，高危險性，高問題傾向性和高成本性的原則[4]，進行資料的提取與總結，以“結構-過程-結果”三維模式為依據(jù)，采用德爾菲法、再根據(jù)約翰霍普金斯證據(jù)等級與質量評價標準對文獻的質量進行評價，選取等級質量較高的指標，通過試行→改進→修改→確定，構建了一組可量化、可操作性的手供一體化的手術器械管理護理質量敏感指標，確定一級指標(6項)，二級指標(15項)，三級指標(74項)。內容涵蓋了手術器械術后回收、清洗、包裝、消毒、派送、手術室接收、使用、急消毒處理、感染器械處理、規(guī)章制度知曉和執(zhí)行率等11板塊組成。

表1 計算公式(選摘)[5]

1.2.2 數(shù)據(jù)收集

護長或組長每天抽查約60包手術器械，根據(jù)各環(huán)節(jié)敏感指標質控內容進行檢查并記錄，對主要指標數(shù)據(jù)進行整理分析。每月對收集的原始數(shù)據(jù)進行核查、統(tǒng)計、分析并匯總，對兩組產(chǎn)生的數(shù)據(jù)：器械清洗質量合格率、包裝合格率、急消器械供應及時率、不良事件發(fā)生率、工作人員的技能合格率、流程規(guī)范執(zhí)行率、手術室醫(yī)護滿意度、對規(guī)章制度的執(zhí)行率等指標進行對比。

1.2.3 計算方法

1.2.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術器械管理質量結果對比

本研究結果顯示觀察組與對照組手術器械管理質量比較，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組手術器械管理質量結果對比[n(%)]

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組不良事件發(fā)生率對比，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組崗位人員比較

兩組崗位人員的技能合格率、流程規(guī)范執(zhí)行率比較，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組崗位人員比較[n(%)]

3 討論

3.1 全流程敏感指標體系建立的必要性、可行性

2016.12 新的衛(wèi)生行業(yè)標準WS310-2016的頒布[5]，對消毒供應中心的工作質量的要求也越來越高。本研究將手術室和消毒供應中心手術器械使用處理管理結合一起，將原來合作關系融合成一體化，手術器械消毒滅菌管理實現(xiàn)了單一全流程管理的結構新模式，將工作流程和資源進行組合和利用更好地將敏感質量指標覆蓋在手術器械消毒供應閉環(huán)式管理中全程，實施的指標內容6個一級指標包括：回收、清洗、包裝、發(fā)放、醫(yī)院感染控制指標、制度規(guī)范知曉與培訓；二級指標包括：一般器械回收規(guī)范率、特殊器械回收規(guī)范率、清洗方法正確率、清洗質量合格率、包裝材料合格率、包裝方法正確率、包裝前器械功能和質量完好率、器械發(fā)放安全合格率、無菌技術執(zhí)行率、物品與環(huán)境管理合格率、監(jiān)測指標合格率、職業(yè)防護正確執(zhí)行率、相關規(guī)范制度職責知曉及執(zhí)行率、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件、培訓參與及效果等進行日常環(huán)節(jié)監(jiān)管與執(zhí)行；三級指標內容是二級指標的執(zhí)行過程體現(xiàn)。構建的全流程敏感指標對器械再處理每個環(huán)節(jié)進行精細化與動態(tài)監(jiān)管，能準確、快速地找到護理薄弱環(huán)節(jié)，客觀有效地評價護理工作的效果和質量，體現(xiàn)出了護理質量的相關要求[6]，完善及規(guī)范消毒供應室崗位職責及管理制定，提高醫(yī)院感染管理質量和醫(yī)療器械消毒合格率，降低醫(yī)院性感染[7]。讓管理者在手術器械使用者、使用配合者和再處理人員中發(fā)揮溝通和協(xié)調作用。構建的手供系統(tǒng)護理質量敏感指標具有可操作性、敏感性、特異性、高效性。

3.2 加強風險及關鍵環(huán)節(jié)質量指標監(jiān)管，有效提高手術器械消毒供應管理質量

隨著手術外科的快速發(fā)展，精密復雜器械使用越來越廣泛，復用的手術器械接觸患者血液、體液和組織液，尤其是傳染性疾病患者使用后清潔、滅菌不徹底，極易造成醫(yī)院感染[8]。清洗是再處理環(huán)節(jié)中的關鍵步驟，目前我院重復使用的手術器械種類多、結構復雜，清洗難度增大，需要新的清潔設備和新的工作組織形式[9]；張裕等[10]研究認為加強質量管理是控制和降低醫(yī)院感染的有效措施，護理質量指標增加術后器械預處理質控，各種清洗方法正確率，清洗液濃度配置合格率、清洗用具選用準確率、清洗流程正確率等進行質控，保證器械的清洗質量。包裝質量指標增加了包裝材料選擇、包裝流程組裝、器械擺放、放置正確的包內化學指示物、打印正確的電子標簽到封包前進行兩人核對等精細化監(jiān)管和評價，重視器械配包質量。從表2、表3顯示：實施新的管理模式后器械清洗質量、裝配包裝合格率明顯高于對照組，不良事件發(fā)生率、器械準備的差錯率、零部件遺失數(shù)量低于對照組(P＜0.01)，提高配包正確性，有效提高醫(yī)生滿意度[11]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，部分器械價格昂貴，備用基數(shù)較少，周轉快，連臺手術滅菌時間急等，建立了急需器械供應的“綠色通道”[12]，并對急消器械進行專項的質量敏感指標質控，內容包含術后急消器械回收準時率，急消器械清洗、包裝、滅菌、派送供應及時率等；根據(jù)質量敏感指標結果動態(tài)完善消毒供應“綠色通道”服務流程，從回收到發(fā)放環(huán)環(huán)相扣，為急用器械“綠色通道”的暢通運行把好了第一關，使急用供應流程更加規(guī)范化和標準化。從表2得出：觀察組急滅菌器械供應及時率明顯高于對照組(P＜0.01)。

3.3 促進質量持續(xù)改進，推動?？瓢l(fā)展

各崗位組長加強日常工作質量監(jiān)管，管理者親自參與質控，便于在第一時間發(fā)現(xiàn)問題，抓住關鍵環(huán)節(jié)，有效收集敏感指標數(shù)據(jù)，在每月一次手供互動敏感指標匯報時，及時分析問題制定解決措施，成功落實持續(xù)質量改進(PDCA)，有利于管理的順利進行和增強員工的執(zhí)行力[13]。消毒供應人員組成架構技術和理論水平參差不齊，護理管理者通過質量評價指標發(fā)現(xiàn)人力資源配置存在的問題，根據(jù)崗位需要合理分配人力，并針對實際情況加強培訓、考核。從表3得出：通過手供系統(tǒng)護理質量敏感指標在手術器械全流程閉環(huán)管理中應用，崗位技能考核合格率、流程規(guī)范執(zhí)行率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。統(tǒng)一質量標準使流程更標準化和規(guī)范化，進一步推動?？频陌l(fā)展。

4 小結

本研究的手供系統(tǒng)護理質量敏感指標在手術器械全流程閉環(huán)管理中應用，將手術室和消毒供應中心對手術器械處理的質控要求有效的結合起來，對提高器械清洗質量合格率、裝配合格率、急滅菌器械的供應及時率、降低不良事件發(fā)生率、提高手術器械消毒供應管理質量有著重要的意義，員工技能考核合格率、流程規(guī)范執(zhí)行率、手供團隊整體素質水平也有明顯提高，同時降低了醫(yī)院支出成本。驗證了目前指標的設計和開展具有可行性和實效性與必要性。