龍啟連，肖小敏

(1.暨南大學(xué)，廣東 廣州 510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)，廣東 廣州 510632)

0 引言

精神疾病是各種因素導(dǎo)致機(jī)體認(rèn)知功能、情感意志、身體行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙的疾病，其主要表現(xiàn)為：言語混亂、幻覺、妄想、興奮、人與物的損害、奇怪的動(dòng)作等一系列性格變化。隨著國民生活、學(xué)習(xí)及就業(yè)壓力的不斷增加，精神疾病患者也隨之激增，這種情況的發(fā)生也影響了我們社會(huì)及國家的發(fā)展，目前精神疾病的衛(wèi)生服務(wù)工作已經(jīng)關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展及穩(wěn)定中不可忽視的重要因素之一。而大多數(shù)的精神病患者在病情穩(wěn)定以后，需回到社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，這就需要患者家屬和基層全科醫(yī)生的相互合作，而社區(qū)醫(yī)院的核心正是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。

2006年國家提出了基層醫(yī)院全科醫(yī)生要以社區(qū)、家庭為工作的服務(wù)對(duì)象，開展以醫(yī)務(wù)工作者上門服務(wù)為主要的診療模式[1]。2015年，我國衛(wèi)計(jì)委進(jìn)一步對(duì)精神疾病患者的管理進(jìn)行了深化，強(qiáng)調(diào)未來需要積極的推行“精神疾病患者病重治療在醫(yī)院，將后期的康復(fù)管理下沉至社區(qū)”，鼓勵(lì)并引導(dǎo)進(jìn)行社區(qū)精神病康復(fù)工作[2]。

老百姓口中所講的家庭醫(yī)生，其實(shí)就是基層社區(qū)醫(yī)生，也就是我國所推行的全科醫(yī)生制度。社區(qū)醫(yī)院的簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心的一支服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展對(duì)社區(qū)居民的健康管理，滿足所管轄的社區(qū)居民連續(xù)、綜合的健康管理需求。與傳統(tǒng)的常規(guī)社區(qū)干預(yù)管理相比，我國全科醫(yī)生制度對(duì)社區(qū)精神病患者有諸多優(yōu)點(diǎn)，故本文通過Meta分析我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)社區(qū)精神疾病患者的臨床結(jié)局進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為國家推行精神病患者的全科醫(yī)生服務(wù)模式提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過以“家庭醫(yī)生”“社區(qū)醫(yī)生”“全科醫(yī)生”“簽約服務(wù)”“精神疾病”“精神病”“肇事率”為檢索文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞，檢索年限為2010年至2020年，在維普、萬方、中國知網(wǎng)和超星等數(shù)據(jù)庫上進(jìn)行檢索，收集所有相關(guān)1200篇文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)或普通社區(qū)干預(yù)的精神病患者；②自愿接受調(diào)查的人群。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①特殊人群的簽約；②與家庭簽約服務(wù)無關(guān)；③發(fā)表重復(fù)；④數(shù)據(jù)無法提取成有效數(shù)據(jù)。

1.3 篩選文獻(xiàn)與提取信息

針對(duì)數(shù)據(jù)庫檢索得出的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行題目、關(guān)鍵詞等閱讀后整理，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的初篩；再通過閱讀文章內(nèi)容，以排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的二次篩選。用表格記錄下文獻(xiàn)的基本信息，包括第一作者、文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間、研究方法、研究地區(qū)、樣本量多少、肇事發(fā)生人數(shù)等關(guān)鍵信息。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定

本文采用了AHRQ的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，此項(xiàng)評(píng)估表共有11項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從資料的來源、納入標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)角度對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分，用“否”“不確定”“是”三個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，分值分別為0、1、2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文采用Revman5.2分析軟件對(duì)納入的所有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析。針對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)，如果P＞0.10、I2＜50%，就認(rèn)為所研究的對(duì)象存在同質(zhì)性，進(jìn)而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行后續(xù)的分析；如果P＜0.10、I2＞50%則采用隨機(jī)模型。若經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)之后發(fā)現(xiàn)各研究之間存在異質(zhì)性，則需要對(duì)可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進(jìn)行分組討論以及進(jìn)行亞組和敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)情況

初步檢索出1200篇文獻(xiàn)，最終納入6篇文獻(xiàn)(如圖1，表1)。納入的文獻(xiàn)中，全部的研究分組為隨機(jī)分組，總的樣本量為1165，不同研究的樣本量不均等，人數(shù)介于84至408之間，AHRQ推薦的文獻(xiàn)評(píng)分范圍在11至13分。

表1

圖1 納入文獻(xiàn)流程圖

2.2 精神疾病患者的肇事發(fā)生率森林圖

對(duì)納入的6篇文獻(xiàn)進(jìn)行了異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，如圖2所示：異質(zhì)性結(jié)果提示：P=0.94＞0.10，I2=0%，說明各研究樣本之間存在著同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析說明。效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果提示：Z=5.88，P＜0.00001，說明合并后的效應(yīng)值是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。根據(jù)計(jì)算出的合并效應(yīng)值顯示，合并的OR值為0.22，95%CI為[0.13-0.36]，如圖所示菱形是在中間無效線的左側(cè)，跟無效線無交集，可以認(rèn)為所研究的家庭簽約服務(wù)是有利于精神疾病的發(fā)展結(jié)局，是一個(gè)保護(hù)因素。

圖2 社區(qū)簽約服務(wù)對(duì)精神疾病患者肇事發(fā)生率的meta分析森林圖

3 討論

3.1 全科醫(yī)生特色的簽約服務(wù)

精神疾病是一種常見的影響社會(huì)公共的安全問題，具有病程長、反復(fù)發(fā)作率高的特征，患者出院后往往需要回歸到社區(qū)生活與家庭中，良好的家庭、社會(huì)環(huán)境是促進(jìn)患者病情康復(fù)的重中之重。全科醫(yī)生特色的簽約服務(wù)是一種特殊的護(hù)理服務(wù)模式，主要是以全科醫(yī)生為主體、以居民為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，在居民、家庭、社區(qū)達(dá)成共識(shí)后，為家庭的成員提供科學(xué)指導(dǎo)和衛(wèi)生服務(wù)，從而達(dá)到有效穩(wěn)定患者病情，促進(jìn)其康復(fù)的目的。

在全科醫(yī)生的這種特色簽約服務(wù)模式的幫助下，可以強(qiáng)化對(duì)精神病患者的監(jiān)護(hù)力度，從而為其提供更為專業(yè)性、科學(xué)性、持續(xù)性的健康服務(wù)，達(dá)到提高治療效果的作用。另外，指導(dǎo)進(jìn)行自我訓(xùn)練、自我管理，對(duì)提高精神病患者的自理能力，盡快回歸家庭及社會(huì)均有積極的效應(yīng)。而這種簽約模式的開展，有效的對(duì)精神病患者展開社區(qū)干預(yù)，方便患者、家屬、醫(yī)務(wù)工作者的交流和溝通，為患者提供了良好的家庭-社會(huì)保障體系，降低了發(fā)生不良事件的幾率。

3.2 精神病患者的肇事率

精神病人肇事發(fā)生程度達(dá)到了違反我國社會(huì)治安管理?xiàng)l例的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生其標(biāo)準(zhǔn)以上的總發(fā)生次數(shù)與總數(shù)的比值稱為肇事率，是我們?cè)u(píng)估精神病防治工作的一個(gè)重要參考，也是精神病的統(tǒng)一表卡里的一項(xiàng)重要指標(biāo)，而這個(gè)表卡是推行精神病規(guī)范化管理、科學(xué)化防治的重要舉措，提高了精神病人數(shù)的準(zhǔn)確性和相關(guān)資料的完整性。

通過專業(yè)的分析軟件對(duì)納入的6篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行的meta分析，其最終結(jié)果顯示，在我國全科醫(yī)生特色的簽約服務(wù)與普通的社區(qū)干預(yù)下合并的OR值為22%，95%CI為[0.13-0.36]，由結(jié)果可知，兩組的肇事率中研究組顯著低于對(duì)照組，最終得出全科醫(yī)生這種特色簽約服務(wù)模式是可以降低精神病患者的肇事發(fā)生率。所以社區(qū)醫(yī)生的這種服務(wù)模式對(duì)精神病的管理是有效的，對(duì)社區(qū)內(nèi)管轄的精神疾病患者的預(yù)后是有顯著幫助作用的，這給管理社區(qū)精神病患者提供了有利的臨床證據(jù)。

綜上，在社區(qū)開展此種特色簽約服務(wù)模式，提高了對(duì)患者的管理水平，降低他們的肇事發(fā)生情況；從而達(dá)到改善精神病患者的生活質(zhì)量，幫助他們盡早回歸家庭及社會(huì)的目的，所以該服務(wù)模式值得在全國各地進(jìn)行廣泛推行。