張玉梅，范好然，趙玨，王衛(wèi)星

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

高血壓是臨床常見的慢性心腦血管疾病，在高血壓的發(fā)病過程中心腦血管受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致眩暈等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。在臨床上，高血壓眩暈的傳統(tǒng)治療主要是通過服用降壓藥控制患者的血壓，進(jìn)而改善患者的暈癥狀，但是高血壓屬于慢性疾病，患者需要長(zhǎng)時(shí)間的規(guī)律用藥，這常常導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，且西藥雖然可以對(duì)高血壓眩暈患者的血壓進(jìn)行有效的控制，但是對(duì)高血壓造成的眩暈癥狀治療效果卻不盡人意[2]。近年來，在臨床疾病的治療中中醫(yī)藥發(fā)揮著越來越重要的作用，并且中醫(yī)藥治療高血壓眩暈可以有效的控制眩暈癥狀并降低其發(fā)作頻率[3]。在高血壓眩暈的中西醫(yī)治療中，半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合黃連溫膽湯應(yīng)用較為廣泛，但目前相關(guān)研究存在報(bào)道分散、樣本量少及納入、觀察標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，其治療高血壓眩暈的有效性及安全性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。而本研究旨在觀察及檢驗(yàn)半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯治療高血壓眩暈的臨床有效性及安全性，為臨床上治療高血壓眩暈提供參考，并采用Meta分析方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述和評(píng)價(jià)。

1 資料及方法

1.1 納入的標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究的類型

臨床上半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯治療高血壓眩暈的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究的對(duì)象

所有納入研究的患者均屬于適用《中醫(yī)病證診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)于高血壓與眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且符合痰濁瘀阻證的中醫(yī)辨證，均可伴有不同程度痰濕內(nèi)盛、風(fēng)痰上擾、夾熱夾瘀等癥狀。試驗(yàn)組和對(duì)照組的研究對(duì)象在性別、年齡、病程周期等數(shù)據(jù)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.3 干預(yù)的措施

對(duì)照組患者應(yīng)用高血壓治療指南的常規(guī)的西醫(yī)治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯進(jìn)行相同周期的治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)無一致的研究方法，無統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)或資料樣本不全的研究文獻(xiàn)；2)個(gè)案病例報(bào)道、綜述類文獻(xiàn)、機(jī)制研究和動(dòng)物試驗(yàn)等非臨床研究；3)試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、統(tǒng)計(jì)方法不當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)后臨床癥狀有效率、血壓變化、不良反應(yīng)發(fā)生率及眩暈癥狀積分/眩暈程度分級(jí)。

1.4 Meta分析的指標(biāo)

將干預(yù)后的總有效率為臨床療效指標(biāo)，干預(yù)后的收縮壓、舒張壓、不良反應(yīng)及眩暈癥狀積分/眩暈程度分級(jí)運(yùn)用亞組分析。

1.5 文獻(xiàn)的來源與檢索方式

采用“半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯/Ban Xia Bai Zhu Tian Ma Decoction and Huanglian Wendan Decoction，高血壓/ Hypertension，眩暈/Vertigo”為主題、題名、關(guān)鍵詞等制定檢索式，檢索建庫至2021年1月中國(guó)知網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、萬方醫(yī)網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及PubMed等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯治療高血壓眩暈的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究文獻(xiàn)。

1.6 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)自進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)及研究數(shù)據(jù)的提取，并將評(píng)價(jià)結(jié)果互相核查，應(yīng)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2版中描述的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，采用森林圖顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果；分析納入研究的各項(xiàng)臨床異質(zhì)性，并且采用χ2檢驗(yàn)剖析其統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性。當(dāng)P＞0.05，I2＜50%，認(rèn)為各研究之間具有同質(zhì)性，可運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)研究的試驗(yàn)結(jié)果存在異質(zhì)性時(shí)，則運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。各研究結(jié)局指標(biāo)的臨床有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率采用比值比(OR)評(píng)估，對(duì)干預(yù)后收縮壓、舒張壓變化及眩暈癥狀積分/眩暈程度分級(jí)運(yùn)用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，并將其95%可信區(qū)間(CI)運(yùn)用森林圖展示其結(jié)果的差異。運(yùn)用漏斗圖評(píng)估納入的研究文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚的情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索的結(jié)果及所納入文獻(xiàn)的基本特征

首次檢出相關(guān)文研究文獻(xiàn)4855篇，根據(jù)納入及排除的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)歷閱讀題名、摘要及全文進(jìn)行第二輪的篩選，最終納入14項(xiàng)RCTs[4-17]，納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，納入研究均為RCT，共計(jì)高血壓眩暈患者1128例。所有納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名評(píng)價(jià)者采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.2版為偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，將納入的14篇研究文獻(xiàn)的試驗(yàn)方案依據(jù)隨機(jī)分配、隱蔽分組、對(duì)受試對(duì)象設(shè)盲、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者設(shè)盲、指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚等方面進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)?！癓ow -risk”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“Un-clear risk”表示文獻(xiàn)對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)未提供足夠或不確定的信息，“High risk”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)圖1、圖2可見納入的文獻(xiàn)具有發(fā)生偏倚的可能，結(jié)果顯示12篇文獻(xiàn)為中質(zhì)量文獻(xiàn)，2篇為低質(zhì)量文獻(xiàn)研究。

圖1 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析的結(jié)果

2.3.1 總有效率

13篇[4-6，8-17]納入的文獻(xiàn)對(duì)臨床總有效率進(jìn)行了報(bào)告，其異質(zhì)性檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示各研究之間異質(zhì)性較小[P=0.99，I2=0%]，因此采用固定效應(yīng)模型對(duì)臨床總有效率進(jìn)行分析，其結(jié)果顯示試驗(yàn)組及對(duì)照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=6.29，95%CI(4.21，9.38)，P＜0.0001]。說試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組的高血壓眩暈臨床治療效果是對(duì)照組的6.29倍，提示半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯治療高血壓眩暈有較明顯的臨床效果。詳見圖3。

2.3.2 干預(yù)后血壓變化

8篇文獻(xiàn)[5-7，10-11，13，15，17]報(bào)道了干預(yù)結(jié)束后血壓值，將數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。干預(yù)后收縮壓異的質(zhì)性分析顯示(P＜0.00001，I2=95%)，提示納入文獻(xiàn)的研究間干預(yù)后的收縮壓值異質(zhì)性較大，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[SMD=-12.97，95%CI(-17.29，-8.35)，Z=5.50，P＜0.00001]；干預(yù)后舒張壓的異質(zhì)性分析顯示(P＜0.00001，I2=95%)，提示各研究之間干預(yù)后舒張壓值異質(zhì)性較大，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析[MD=-9.01，95%CI(-11.87，-6.160，Z=6.9，P＜0.00001)]。說明2組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯治療高血壓眩暈?zāi)苊黠@控制患者的血壓。詳見圖4、圖5。

圖4 干預(yù)后收縮壓變化的森林圖

圖5 干預(yù)后舒張壓變化的森林圖

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

6篇[4-5，11，13-14，17]納入文獻(xiàn)報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)橫情況，常見的不良反應(yīng)為胃腸道不適、心律失常、頭痛、過敏反應(yīng)等。其異質(zhì)性結(jié)果顯示[P=0.91，I2=0%]，提示各研究之間不反應(yīng)發(fā)生的情況異質(zhì)性較小，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯治療高血壓眩暈的不良反應(yīng)發(fā)生較少，臨床應(yīng)用較安全。詳見圖6。

圖6 半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯治療高血壓眩暈不良反應(yīng)發(fā)生率的森林圖

2.3.4 眩暈癥狀積分/眩暈程度分級(jí)比較

2篇[7,11]納入文獻(xiàn)報(bào)道了干預(yù)后眩暈癥狀積分的變化，2篇[13,17]納入文獻(xiàn)報(bào)道了干預(yù)后眩暈程度積分變化，其研究結(jié)果均提示半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯治療高血壓眩暈，可以明顯改善患者的眩暈癥狀，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3.5 發(fā)表偏倚評(píng)估結(jié)果

應(yīng)用RevMan 5.3軟件中的漏斗圖對(duì)13篇[4-6，8-17]報(bào)道了臨床總有效率的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，療效評(píng)價(jià)圖形散點(diǎn)圖分布存在部分不對(duì)稱，考慮可能存在一定程度的偏倚。詳見圖7。

3 討論

朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分性赋觥盁o痰則不作眩”的理論，其認(rèn)為高血壓眩暈的發(fā)生主要病機(jī)是體內(nèi)痰濕阻滯，脾胃運(yùn)化不暢，阻滯氣機(jī)，從而發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐等不適[18]。半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯是臨床常用的燥濕化痰方劑，方中半夏和枳實(shí)有燥濕化痰之效，竹茹有清熱化痰之效，三藥合用增強(qiáng)去除痰濕之力；天麻有息風(fēng)定驚、平肝止眩之力；白術(shù)和茯苓健脾除濕；橘紅和陳皮理氣化痰；石菖蒲豁痰開竅、化濕和胃；遠(yuǎn)志、棗仁寧心安神；僵蠶平肝熄風(fēng)；郁金行氣解郁、清心涼血；川芎行血活血；黃連清熱解毒；甘草能調(diào)和諸藥兼有化痰之效。諸藥合用能起到健脾除濕、理氣活血、化痰熄風(fēng)之效果[17]。現(xiàn)代藥理研究指出，黃連溫膽湯有調(diào)節(jié)血脂，對(duì)血管內(nèi)皮具有保護(hù)的作用，能起到抗心肌纖維化之效，與半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)用，能降低及控制患者血壓、血脂水平的同時(shí)，并改善患者的眩暈癥狀，且不會(huì)給患者機(jī)體帶來較大的刺激[18]。

本Meta分析對(duì)納入的14個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的臨床療效有效性及安全性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果提示，臨床上在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯治療高血壓眩暈，臨床療效、控制血壓、中醫(yī)癥候療效等方面有確切的效果，且不良反應(yīng)的發(fā)生較少，說明較單純常規(guī)西藥治療相比有更好的安全性。

但是，本Meta分析所納入的文獻(xiàn)都是中文文獻(xiàn)，其質(zhì)量都不是很高，所納入分析的14篇文獻(xiàn)中有12篇[4-11，14-17]文獻(xiàn)描述了采用的隨機(jī)方法進(jìn)行分組，其余兩篇[12,13]文獻(xiàn)未描述分組方法。3篇[4,12,16]研究采用對(duì)受試對(duì)象設(shè)盲，其余11篇均未描述采用盲法，試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)稍顯不足，都是中低質(zhì)量的臨床試驗(yàn)。Meta分析的漏斗圖提示圖形散點(diǎn)圖左右并不對(duì)稱，這種圖形不對(duì)稱的原因提示文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚、語言偏倚、方法學(xué)質(zhì)量問題等。并且，所納入的研究均缺乏對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪、遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)等詳細(xì)記錄，因此今后應(yīng)增加更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以提高研究結(jié)論的可靠性，為治療高血壓眩暈提供更確切的線索和依據(jù)。