孫墨淵，王秋苑，張蕾蕾，劉又文*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2. 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

0 引言

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是骨科常見(jiàn)病、疑難病，好發(fā)于30～50歲人群，并逐漸呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)[1,2]。目前我國(guó)股骨頭壞死患者約700萬(wàn)，且每年有10～20萬(wàn)的新增患者[3-5]。由于股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因此從源頭上防治較為困難，早期診斷、早期治療是治療股骨頭壞死的關(guān)鍵[6]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因病機(jī)屬于肝腎虧虛為本，正氣虧虛，治以補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血益氣[7]。隨著近年來(lái)快速康復(fù)理念的興起，如何促進(jìn)股骨頭壞死患者更好更快地恢復(fù)肢體功能成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。高能體外沖擊波因其具有高能量性、無(wú)創(chuàng)傷性、不良反應(yīng)小而被用于骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)炎等骨科疾病的治療[8]。本研究采用前瞻性、隨機(jī)單盲、對(duì)照研究，以目前公認(rèn)的物理治療和祖國(guó)醫(yī)學(xué)為結(jié)合點(diǎn)，采用口服補(bǔ)腎活血中藥(股骨頭壞死愈膠囊)配合聚焦式高能體外沖擊波治療ARCOⅡB前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，通過(guò)影像學(xué)檢查、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，評(píng)價(jià)其臨床有效性及安全性，從而優(yōu)化股骨頭壞死非手術(shù)治療方案，為臨床更好地治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死提供參考和方案。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院髖部損傷診療中心住院的ARCOⅡB前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者70例(70髖)，按照入院順序，隨機(jī)將其分為聯(lián)合組(35例，35髖)和中藥組(35例，35髖)。聯(lián)合組男20例，女15例；年齡26～54歲，平均(42.86±9.19)歲；左髖25例，右髖10例。中藥組男22例，女13例；年齡27～53歲，平均(42.03±7.74)歲；左髖22例，右髖13例。兩組患者性別、年齡、患病部位、治療前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等基線資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》制定[9]，有或無(wú)高危因素，有或無(wú)臨床癥狀和體征，符合下述之一即可診斷：①X線片：壞死灶被硬化帶包繞、節(jié)段性塌陷、新月征、股骨頭塌陷；②MRI：T1WI呈帶狀低信號(hào)；T2WI呈雙線征；T2WI抑脂：壞死灶周緣高信號(hào)帶，股骨頭頸除病灶區(qū)外骨髓水腫且T1WI帶狀低信號(hào)；③CT：輪廓清晰的壞死灶；軟骨下骨折。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～60歲；②確診為股骨頭壞死患者，中醫(yī)辨證分型為肝腎虧虛型、氣滯血瘀型；③國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(ARCO)分期屬于Ⅰ、ⅡA及ⅡB期患者；④自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患者；②依從性差，如合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病患者；③腰椎及髖部骨密度檢查確診為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；④出血性疾病：凝血功能障礙患者可能引起局部組織出血，未治療、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者；⑤全身或某部位惡性腫瘤患者；⑥血栓形成患者；⑦治療期間仍在使用激素或飲酒者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；②患者治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③治療過(guò)程中主動(dòng)退出本次研究者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療

包括控制體重，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，使用雙拐減少患髖負(fù)重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，控制脂代謝異常，治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等。

2.1.2 中藥組

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，入院當(dāng)天口服院內(nèi)制劑股骨頭壞死愈膠囊[主要藥物組成：杜仲、續(xù)斷、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、玄參、連翹、水蛭(制)、沒(méi)藥等，每次5粒，2次/d，連續(xù)服用2個(gè)月]。

2.1.3 聯(lián)合組

在中藥組治療基礎(chǔ)之上，采用聚焦式高能體外沖擊波(Dornier Compact DeltaⅡ，德國(guó)Dornier MedTech GmbH公司)治療。治療方案如下：在住院的第1 d，完成與患者相關(guān)的檢查，并對(duì)患者進(jìn)行篩選。第2 d開(kāi)始沖擊波治療，每間隔3～5 d進(jìn)行一次，共進(jìn)行3次治療。在每個(gè)療程中，選擇4～5個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)治療點(diǎn)500次沖擊，共2500～4000次，能流密度為0.50 mJ·mm-2。一個(gè)療程為15 d，共2個(gè)療程。治療間隔為20～30 d，共8周。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 聯(lián)合組一例32歲男性患者左側(cè)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療前后對(duì)比

2.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

2.2.1 影像學(xué)指標(biāo)

根據(jù)ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[10]：

本文試從受水區(qū)水廠取用兩大類水源供水利潤(rùn)的形成，來(lái)分析南水北調(diào)工程供水價(jià)格與受水區(qū)水資源費(fèi)之間的關(guān)系，結(jié)合目前受水區(qū)供水成本現(xiàn)狀、調(diào)水工程公益性與市場(chǎng)化問(wèn)題的思考，探討受水區(qū)水價(jià)的形成。

0期：骨髓活檢證實(shí)股骨頭壞死，其他檢查項(xiàng)目正常。

Ⅰ期：核素骨掃描或(和)MRI陽(yáng)性。

Ⅰa，MRI示股骨頭壞死范圍＜15%；

Ⅰb，MRI示股骨頭壞死范圍15%～30%；

Ⅰc，MRI示股骨頭壞死范圍＞30%。

Ⅱ期：平片異常(股骨頭內(nèi)密度改變、骨硬化線、囊性變、骨小梁稀疏紊亂)；平片或CT無(wú)塌陷指征，核素骨掃描和MRI陽(yáng)性，髖臼無(wú)改變。

Ⅱa MRI示股骨頭壞死范圍＜15%；

2.2.2 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Harris hip score，HHS)[11]

滿分為100分，包括疼痛(44分)、功能(47分)、活動(dòng)范圍(5分)、畸形(4分)。分?jǐn)?shù)越高，表示患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2.2.3 安全性評(píng)價(jià)

記錄兩組患者治療期內(nèi)不良反應(yīng)及不良事件發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分

治療1個(gè)月及治療結(jié)束時(shí)聯(lián)合組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)于中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但治療結(jié)束后3個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較(±s，分)

組別 治療前 治療1月 治療結(jié)束時(shí) 治療后3月聯(lián)合組 60.28±4.1174.30±11.39*81.39±8.93* 78.58±8.49*中藥組 59.39±4.05 67.93±8.75*75.36±6.18* 75.23±6.52*F值 0.826 6.882 10.792 3.439 P值 0.367 0.011 0.002 0.068

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

于治療結(jié)束時(shí)、治療后3個(gè)月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)X線片(正位+蛙位)檢查，必要時(shí)行MRI檢查，采用Harris評(píng)分評(píng)估治療前后患髖功能的改善情況及病情。聯(lián)合組典型病例見(jiàn)圖1。在完成治療后3個(gè)月，聯(lián)合組ARCO Ⅰ期、Ⅱ期分別為22例和13例，中藥組ARCO Ⅰ期、Ⅱ期分別為19例和16例，聯(lián)合組與中藥組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.058，P=0.810＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)(例)

3.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均無(wú)過(guò)敏、下肢深靜脈血栓等不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因多種，目前臨床上以激素性、酒精性為主，病因?yàn)楣晒穷^發(fā)生缺血性改變，致股骨頭內(nèi)細(xì)胞成分發(fā)生改變，最終導(dǎo)致股骨頭壞死乃至塌陷的病理過(guò)程[12-13]。股骨頭壞死起病隱匿，早期多無(wú)明顯癥狀，以髖部酸困或輕微疼痛不適為主，因此早期多不能引起足夠重視，至患者就診時(shí)，多數(shù)已發(fā)展至中后期，此時(shí)多數(shù)需行髖關(guān)節(jié)置換，因此，做到早期診斷及治療顯得尤為關(guān)鍵[14-16]。

股骨頭壞死屬中醫(yī)學(xué)“骨蝕、骨痹”范疇，病因以肝腎虧虛為本，痰瘀凝滯為標(biāo)[17]。股骨頭壞死愈膠囊通過(guò)將多種補(bǔ)益肝腎中藥相配伍，以達(dá)到治療目的。其中杜仲、續(xù)斷等具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效；當(dāng)歸、雞血藤具有補(bǔ)血活血的功效，將其進(jìn)行配伍，能夠達(dá)到補(bǔ)腎活血的功效，起到治療股骨頭壞死的良好療效。近年來(lái)，體外高能沖擊波因具有高能量性、無(wú)創(chuàng)傷性、不良反應(yīng)小而被廣泛應(yīng)用于臨床治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，其通過(guò)高能量沖擊波使間充質(zhì)細(xì)胞激活，促進(jìn)成骨分化，以期達(dá)到一定的治療效果[18-20]。

本研究通過(guò)將體外高能沖擊波與股骨頭壞死愈膠囊相結(jié)合治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，結(jié)果表明，補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合體外高能沖擊波能夠有效治療ARCOⅡB前期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，能夠有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性較高；但相對(duì)中藥組，體外高能沖擊波的加持對(duì)骨壞死的修復(fù)并無(wú)明顯療效。趙建鑫等[21]通過(guò)臨床總結(jié)及研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活骨膠囊聯(lián)合體外沖擊波能有效延緩或阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展[22]。因此，筆者猜測(cè)中藥的治療作用和體外高能沖擊波的治療作用可能存在交互效應(yīng)。

臨床實(shí)際應(yīng)用中，體外沖擊波也存在許多限制。曾祥洪等[23]通過(guò)查閱文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，體外高能沖擊波可顯著改善患者疼痛及關(guān)節(jié)功能，但僅限于ARCOⅠ～Ⅱ期患者，其對(duì)Ⅲ期患者治療效果較差[24]。同時(shí)，體外沖擊波的治療劑量目前尚無(wú)確切的說(shuō)法，WANG等[25]分別應(yīng)用2000次、4000次、6000次脈沖體外沖擊波治療股骨頭壞死，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大劑量體外沖擊波治療早期股骨頭壞死療效較好，但最佳治療劑量仍不明確。從目前研究進(jìn)展來(lái)看，體外高能沖擊波具有非侵入性、安全、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低的優(yōu)點(diǎn)；但存在治療局限性，對(duì)股骨頭中晚期治療效果較差，且其最佳治療劑量仍不明確。

綜上所述，針對(duì)早期股骨頭壞死患者，特別是髖關(guān)節(jié)功能受限較明顯的患者，高能體外沖擊波聯(lián)合股骨頭壞死愈膠囊能夠起到良好的治療作用，但該治療方法證據(jù)尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪及觀察。