余華明 李昌慶 羅瑤

摘要：目的 對老年慢性病患者發(fā)生深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的相關(guān)因素進(jìn)行分析，提高臨床醫(yī)師對老年慢性病住院患者發(fā)生DVT的認(rèn)識。方法 收集229例DVT患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 229例患者中其年齡56～99（83.2±15.8）歲;男性占42.8%，女性占57.2%，DVT男女發(fā)病率相近，男女發(fā)病率比例為0.75：1，男性與女性在不同年齡階段的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.941），年齡>80歲患者有165例，占72.05%，DVT形成較常見的基礎(chǔ)疾病有心臟?。?0.26%）、高血壓（57.2%）、腦梗死（53.71%）、骨折術(shù)后（35.8%）、糖尿?。?1.88%）、前列腺增生術(shù)后（21.83%）、心房顫動（21.4%）、睡眠障礙（20.08%）、腰椎退行性病變（19.21%）等。心腦血管疾病、精神疾病、骨折術(shù)后等占有很大比例，內(nèi)科多種疾病對DVT形成的影響較外科手術(shù)后大。結(jié)論 老年慢性病患者發(fā)生DVT是由多因素協(xié)同參與形成。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓;老年患者;基礎(chǔ)疾病

深靜脈血栓形成（DVT）是一種多因素疾病，是老年患者最常見的嚴(yán)重疾病之一，在我國發(fā)生率高達(dá)18%40%[1]。因為它很常見，經(jīng)常與繼發(fā)性靜脈功能不全相關(guān)，并且可能導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥，例如肺血栓栓塞（PE）[2]。深靜脈（通常在小腿中）形成血凝塊，部分或全部血凝塊脫落并進(jìn)入肺部導(dǎo)致肺栓塞。形成潛在的致命疾病，因此具有重要的臨床意義。本研究重點(diǎn)分析不同基礎(chǔ)疾病老年慢性病患者發(fā)生DVT的危險因素，提高臨床醫(yī)師對老年慢性病住院患者發(fā)生DVT的認(rèn)識，并深入探討DVT形成機(jī)制，對高危人群構(gòu)建有效的干預(yù)模式，可以降低其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。本文回顧分析2018年2月到2020年2月間我院229例患者完整臨床資料。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組共229例，男98例，女131例，年齡56～99（83.2±15.8）歲;發(fā)病時間3小時～1年，上述患者均經(jīng)彩色多普勒血流顯像（CDFI）、CT靜脈造影（CTV）、磁共振靜脈造影（MRV）、查明確診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第四屆中西醫(yī)結(jié)合治療周圍血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的下肢深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究中所涉及倫理部分經(jīng)過我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，并對患者的個人信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。

1.2研究方法

詳細(xì)記錄每例患者的病史、臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過，實驗室檢查，影像學(xué)檢查等資料，統(tǒng)計并分析229例DVT患者基礎(chǔ)疾病形成情況，發(fā)病的可能危險因素，包括年齡，臥床或少運(yùn)動、血栓病史、心腦血管疾病、腦卒中、骨折術(shù)后、前列腺增生術(shù)后等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理?數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理，兩組間比較采用秩和檢驗，兩組比較采x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01有顯著差異，計量資料所有數(shù)據(jù)以均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）表示。

2?結(jié)果

2.1 性別與年齡構(gòu)成

229例DVT患者，男98，女131，男女比例為0.75：1，年齡>60歲女性發(fā)病率高于男性。男性與女性在不同年齡階段的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.941）年齡>80歲患者有165例，占72.05%，見表1。

2.2不同基礎(chǔ)疾病老年慢性病住院患者深靜脈血栓形成相關(guān)危險因素

因老年慢性病住院患者的特殊性，229例患者同時具有四種及四種以上基礎(chǔ)疾病，較常見的基礎(chǔ)疾病有心臟病（60.26%）、高血壓（57.2%）、腦梗死（49.34%）、骨折（35.8%）、糖尿病（31.88%）、前列腺增生術(shù)后（21.83%）等。見表2。

3討論

血栓形成定義為在靜脈或動脈脈管系統(tǒng)中由血液成分形成的團(tuán)塊。止血性血栓形成，自限性和局部性血栓形成，代表人體對急性血管損傷的自然生理反應(yīng)及其對放血的防御作用。病理性血栓代表止血系統(tǒng)異常和對血管損傷的不良反應(yīng)。深靜脈血栓形成好發(fā)于下肢，多見于高齡、手術(shù)、創(chuàng)傷等人群，靜脈血流淤滯、靜脈壁損傷、血液高凝均為導(dǎo)致DVT的主要因素[3]。在急性期，血栓易脫落導(dǎo)致肺栓塞危機(jī)生命;后期因深靜脈瓣膜遭受破環(huán)，也可以繼發(fā)深靜脈瓣膜功能不全，肢體出現(xiàn)沉重色素沉著，表現(xiàn)出疼痛、腫脹，甚至出現(xiàn)慢性小腿潰瘍等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在臨床診治中，相當(dāng)一部分患者及醫(yī)師對本病缺乏重視，因過早下地活動而發(fā)生肺栓塞（PE），危及生命;也有部分患者未得到及時防護(hù)，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥。

3.1 DVT老年慢性病住院患者的臨床特征

老年慢性病住院患者多數(shù)患9種慢性病，慢性病可累及46個系統(tǒng)，以高血壓、高血脂癥、腦梗死、冠心病、糖尿病等慢性病多發(fā)。229例患者均長期住院臥床或少活動，病情復(fù)雜，或部分病因不明，病程較長，病情反復(fù)，時好時壞，老年住院患者身體素質(zhì)差，病情多變。隨著年齡的增長，合并癥增加以及長期臥床都是可能誘發(fā)DVT的原因。

3.2 DVT老年慢性病住院患者性別年齡與基礎(chǔ)疾病分析

本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，DVT男女發(fā)病率相近，男女發(fā)病率比例為0.75：1，DVT發(fā)病率男女比例沒有太大差異，與大部分文獻(xiàn)報道一致。統(tǒng)計結(jié)果中，年齡>80歲比例占72.05%，目前普遍認(rèn)為高齡是DVT形成的危險因素之一 [4] DVT 的發(fā)病率，隨著年齡的增長呈明顯的線性增長，尤其是 65歲以上患者，提示 DVT 的發(fā)病率和累積發(fā)病率是恒定的 [5]?？紤]其原因為：患者隨著年齡的增長，血管彈性越差，部分患者長期臥床，肌肉萎縮，肌力下降，靜脈瓣膜功能減弱，導(dǎo)致下肢靜脈血液回流不暢，伴隨著老年患者血液黏稠度增高等自身生理特點(diǎn)，更容易出現(xiàn)下肢血流緩慢，靜脈血流淤滯、靜脈壁損傷。

按照DVT患者基礎(chǔ)疾病百分率排列依次為：心臟?。?0.26%）、高血壓（57.2%）、腦梗死（53.71%）、骨折術(shù)后（35.8%）、糖尿病（31.88%）、前列腺增生術(shù)后（21.83%）等。其中心臟病、高血壓、糖尿病占比高，主要是上述疾病有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流淤滯及凝血因子分泌改變等血栓形成危險。DVT患者基礎(chǔ)疾病中比較發(fā)現(xiàn)，老年慢性病住院患者基礎(chǔ)疾病中內(nèi)科多種疾病對DVT危險程度較外科手術(shù)后大。近年來，心腦血管疾病已成為我國居民第一位的死亡因素，發(fā)病率呈明顯遞增趨勢，其中腦卒中是最常見疾病之一，隨著腦卒中發(fā)病率的增加，DVT 并發(fā)癥也明顯增多[6]。糖尿病與DVT關(guān)系的研究數(shù)據(jù)不一致，多數(shù)研究表明，糖尿病患者DVT形成的風(fēng)險增加。[7] 。

研究顯示，外科骨折術(shù)后比例占35.8%，外科骨折術(shù)后，DVT的患病率在30%至50%之間，無癥狀的DVT通?？梢姟Ｈ绻贿M(jìn)行預(yù)防，PE的患病率將高達(dá)7%。[8] 創(chuàng)傷性骨折的老年人，下肢血管壁廣泛受損，血管內(nèi)皮損傷后激活內(nèi)源性凝血機(jī)制，同時外傷直接激活外源性凝血機(jī)制，加上創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)致血流緩慢，血液在瓣竇內(nèi)形成渦流，以及老年患者本身伴有高血壓、糖尿病、腦梗死等疾病更易誘發(fā)深靜脈血栓形成[9-10]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，前列腺增生術(shù)后比例高達(dá)21.83%，有些意外。DVT是經(jīng)尿道前列腺手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[11] 術(shù)后早期的臥床休息及限制患者的肢體活動可以有效降低前列腺增生圍術(shù)期出血風(fēng)險[12]，但術(shù)后患者血液呈高凝狀態(tài)，長時間的臥床及肢體活動較少使血流減慢、淤滯，并且前列腺增生患者多為老年人，使術(shù)后DVT并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加。數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)科患者中癡呆（12.33%）、阿爾茨海默?。?0.92%）、精神障礙（9.6%）、帕金森（6.55%），患者伴有多種與DVT形成其他相關(guān)風(fēng)險因素。目前關(guān)于對神經(jīng)科患者發(fā)生DVT的情況研究較少，有待進(jìn)一步研究。本研究是單中心資料的回顧性研究，且樣本量不夠大，結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。我院是以老年慢性病住院患者為特色的綜合三級醫(yī)院，此結(jié)果是否具有普遍性尚需進(jìn)行多中心臨床研究證實。

目前改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，早期對高危人群構(gòu)建有效的干預(yù)模式，預(yù)防此類患者發(fā)生DVT，降低 DVT發(fā)生率，已成為臨床專家關(guān)注的焦點(diǎn)。[13] 國外對醫(yī)療保健專業(yè)人員的一項調(diào)查顯示，幾乎所有人都認(rèn)識到預(yù)防DVT的重要性，但只有一半的人在實踐中實施了對DVT的預(yù)防策略。[14] 可能原因包括擔(dān)心因抗凝劑引起的出血風(fēng)險增加，缺乏抗凝預(yù)防的明確適應(yīng)癥和禁忌癥，以及沒有時間考慮對每位患者進(jìn)行DVT預(yù)防。[15]血栓預(yù)防尚無單一的普遍答案，但在英國，美國國立衛(wèi)生與醫(yī)療保健研究院（NICE）制定了指南，NICE已發(fā)布指南，于2019年更新，每位醫(yī)生和醫(yī)院都應(yīng)遵循循證方案[16]關(guān)于DVT預(yù)防NICE指南內(nèi)容包括了DVT風(fēng)險評估、對精神疾病患者的干預(yù)、對重癥患者的干預(yù)、對骨科手術(shù)患者的干預(yù)、對心臟或血管外科手術(shù)患者的干預(yù)等。

綜上分析，老年慢性病住院患者中精神疾病患者、中重癥患者、骨折術(shù)后患者、心血管臟疾病患者等占有很大比例，內(nèi)科多種疾病對DVT影響較大，建議臨床加強(qiáng)對內(nèi)科重大疾病患者的DVT篩查。研究認(rèn)為DVT是一種多因素協(xié)同參與疾病，早期發(fā)現(xiàn)危險因素和早期按照DVT預(yù)防指南干預(yù)，可以減少DVT的發(fā)病率，是防止靜脈血栓疾病及其他并發(fā)癥的關(guān)鍵，提高臨床醫(yī)師對老年慢性病住院患者發(fā)生DVT的認(rèn)識很重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]糜麗梅，吳 姍，張毓?jié)崳? 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（7）：1715-1716，1719

[2]Tritschler T， Kraaijpoel N， Le Gal G， et al. Venous thromboembo?lism： advances in diagnosis and treatment[J]. JAMA， 2018， 320 （15）： 1583?1594.

[3]THACHIL J. Deep vein thrombosis[J]. Hematology， 2014， 19（5）.

[4]Previtali E，Bucciarelli P，Passamonti S M，et al. Risk factors for venous and arterial thrombosis [J].Blood&nbsp;Trans-fus，2011，9（2）：120-138.

[5]Hong K C，Kim H，Kim J Y，et al. Risk factors and inci-dence of deep vein thrombosis in lower extremities a-mong critically ill patients [J].J Clin Nurs，2012，21（13-14）：1840-1846.

[6]馬利中， 董玲婉， 朱靖， 等. 老年腦卒中患者肺部感染、深靜脈血栓發(fā)生率及相關(guān)性研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2016， 14（12）：2034-2036.

[7]Kang G，Zhang H. Risk Factors for Venous Thromboem-bolism.[J]. The American Journal of Medicine，2019，132 （11）：e807.

[8]W.H.Geerts，G.F.Pineo，J.A.Heit，et al.Prevention of venous thromboembolism： the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy Chest，126（2004）， pp.338S-400S

[9]OLAF M，COONEY R. Deep venous thrombosis[J]. Med Clin North Am，2017，35（4）：743-70

[10]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J]. 中華骨科雜志，2016，36（2）：65-71

[11]李飛平，盧子文，俞洪元. 經(jīng)尿道電切治療高危前列腺增生癥〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2008;8（11）：1025-7.

[12]邵惠弟，王靈紅. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后早期活動預(yù)防下肢深靜脈血栓形成〔J〕. 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013;20（10）：21-2.

[13]何佳， 宋曉征. 腦卒中患者肺部感染和深靜脈血栓與預(yù)后的相關(guān)性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2017， 27（22）：5091 -5093.

[14]Kakkar AK， Davidson BL， Haas SK. Compliance with recommended prophylaxis for venous thromboembolism： improving the use and rate of uptake of clinical practice guidelines.?J Thromb Haemost.?2004;2：221–227.

[15]Douketis JD， Moinuddin I. Prophylaxis against venous thromboembolism in hospitalized medical patients： an evidence-based and practical approach.Pol Arch Med Wewn.2008;118：209–215.

[16]Andrew Bircher，Alexander Chowdhury.Current DVT prophylaxis： a review Orthopaedics and Trauma， 34（2020）， PP.161-167

作者簡介：余華明，主管檢驗師，主要從事出凝血疾病方面的研究。

通信作者，李昌慶，副主任醫(yī)師。