姚瑤，趙麗萍，周紅霞，葛婷婷，張林，劉宇立，朱國琴，徐錦雯，劉洵薇，吳晴，成蕓，楊玲云

本文價值：

（1）臨床上泌尿道感染可能會合并驚厥發(fā)作，門診中以“發(fā)熱、驚厥”首次就診的患兒，尤其是1歲以內的女嬰，要重視尿常規(guī)檢查，盡快明確感染灶。（2）泌尿道感染患兒，降鈣素原（PCT）水平明顯升高者〔驚厥組PCT水平高于非驚厥組（t=-4.94，P<0.01）〕，要警惕驚厥發(fā)作，臨床告知家屬可能會有驚厥發(fā)作的風險，積極、有效抗感染治療，盡快控制感染。（3）泌尿道感染合并驚厥患兒要重視尿培養(yǎng)檢查，如出現病情反復遷延、治療不滿意，要注意屎腸球菌感染的可能。

泌尿道感染是兒科常見的感染性疾病，主要由細菌感染引起，若治療不當會造成病情遷延不愈，甚至腎臟損傷。由于患兒各器官功能發(fā)育尚未成熟，抵抗力弱，加之長期使用尿布，會增加泌尿道感染發(fā)生率［1］。同時因為疾病本身及小兒中樞神經系統發(fā)育尚不完善，部分泌尿道感染患兒易合并驚厥發(fā)作，加重患兒病情。如果病情未得到有效控制，驚厥反復發(fā)作或者持續(xù)時間>30 min，常會導致腦水腫、組織缺氧、缺血性病變，嚴重影響患兒的生存質量及預后［2］。因此需要臨床醫(yī)生及早發(fā)現感染灶，及時給予合理有效的治療，防止病情進展。

本研究對81例泌尿道感染合并驚厥患兒和100例泌尿道感染非驚厥患兒的臨床資料及病原學進行回顧性分析，探討泌尿道感染合并驚厥與不合并驚厥患兒炎性指標〔C反應蛋白（CRP）水平、白細胞計數（WBC）、降鈣素原（PCT）〕、病原學有無差別。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010—2019年無錫市兒童醫(yī)院收治的81例泌尿道感染合并驚厥患兒（驚厥組），同時選取100例泌尿道感染不伴驚厥患兒（非驚厥組）。納入標準：（1）符合《諸福棠實用兒科學》小兒泌尿道感染診斷標準［3］，即離心尿沉渣白細胞>5個/HP或有尿路感染癥狀；中段尿培養(yǎng)革蘭陰性桿菌（G-）菌落數>105CFU/ml，革蘭陽性球菌（G+）菌落數>104CFU/ml；（2）驚厥發(fā)生在泌尿道感染病程中，驚厥的基本形式為全身強直-陣攣發(fā)作，可有單次或多次發(fā)作。排除標準：（1）排除已確診為癲癇、圍生期及其他原因所致腦損傷的患兒；（2）合并肺炎、胃腸道感染、中耳炎等其他部位急性嚴重感染；（3）水電解質紊亂、代謝異?；純?。本研究經兒童家屬同意，并簽署知情同意書，且經無錫市兒童醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集研究對象的性別、年齡、實驗室檢查結果（WBC、CRP、PCT）、尿培養(yǎng)+藥敏試驗結果。

1.2.2 尿培養(yǎng) 使用法國生物梅里埃全自動微生物分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗。質控菌株為ATCC25922大腸埃希菌、ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC29212糞腸球菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌，均購于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 驚厥組中男26例，女55例；≤1歲患兒55例、2～3歲患兒23例、≥4歲患兒3例。非驚厥組中男46例，女54例；≤1歲患兒63例、2～3歲患兒26例、≥4歲患兒11例。兩組間性別（χ2=3.61，P=0.057）、年齡（χ2=3.34，P=0.188）比較，差異均無統計學意義。

2.2 實驗室檢查結果 驚厥組WBC（15.23±7.24）×109/L、CRP（42.77±44.48）mg/L， 非 驚 厥 組 WBC（13.95±7.56）×109/L、CRP（42.34±46.26）mg/L，兩組間WBC、CRP水平比較，差異無統計學意義（t=-1.47，P=0.14；t=-0.08，P=0.94）。 驚 厥 組 PCT（7.26±15.35）μg/L、 非 驚 厥 組 PCT（0.86±1.92）μg/L；驚厥組PCT水平高于非驚厥組，差異有統計學意義（t=-4.94，P<0.01）。

2.3 尿培養(yǎng)結果 驚厥組尿培養(yǎng)出病原菌40株（49.4%），其中G-19株（47.5%），G+21株（52.5%），真菌0株，詳見表1。非驚厥組尿培養(yǎng)出病原菌27株（27.0%），其中G-23株（85.2%），G+4株（14.8%），真菌0株，詳見表2。兩組間均以大腸埃希菌最多見。兩組間病原菌（大腸埃希菌、非大腸埃希菌）比較，差異有統計學意義（χ2=5.49，P=0.019）。

表1 驚厥組檢出病原菌種類（n=40）Table 1 Species of pathogenic bacteria isolated from the samples of convulsive group

表2 非驚厥組檢出病原菌種類（n=27）Table 2 Species of pathogenic bacteria isolated from the samples of nonconvulsive group

2.4 驚厥組主要病原菌耐藥情況 大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松耐藥率均高（93.3%、86.7%、73.3%），對亞胺培南、頭孢替坦、厄他培南耐藥率均低（0、0、0），見表3。屎腸球菌對氨芐西林、克林霉素、紅霉素、青霉素G 耐藥率均在80.0%以上（92.3%、100.0%、84.6%、92.3%），對萬古霉素、利奈唑胺及呋喃妥因耐藥率低（0、0、23.1%），見表4。

表3 驚厥組大腸埃希菌的耐藥率（n=15）Table 3 Antibiotic resistance rates of Escherichia coli in convulsive group

表4 驚厥組屎腸球菌耐藥率（n=13）Table 4 Antibiotic resistance rates of enterococcus faecium in convulsive group

3 討論

近年來，嬰幼兒泌尿道感染發(fā)生率日趨增長，僅次于呼吸道感染［4］，部分患兒發(fā)病過程中會合并驚厥發(fā)作，短暫的抽搐對大腦不會有明顯損傷，但反復抽搐、驚厥持續(xù)狀態(tài)可能會出現永久性神經系統損傷，進而會對患兒的身體及神經系統發(fā)育造成不可逆的損害［5］。目前發(fā)現熱性驚厥病因較為復雜，發(fā)熱常為觸發(fā)因素，此外還與神經系統發(fā)育不完善、感染、遺傳易感性、炎性遞質等因素有關［6］。

本研究結果顯示，兒童泌尿道感染無論是否合并驚厥均以女孩多見，這可能由于女孩尿道短，尿道括約肌作用較弱，細菌容易逆行到膀胱，并且女孩的尿道口距離陰道及肛門部位較近，容易造成細菌的上行感染。MOMEN等［7］研究同樣發(fā)現，發(fā)熱性驚厥患兒中，女孩泌尿道感染的發(fā)病率高于男孩。此外，兩組間各年齡段人數差異無統計學意義，其中3歲以下嬰幼兒分別占96.30%、89.00%，且又以小于1歲為主（67.90%、63.00%），與相關研究報道一致［8-9］?？赡茉驗椋海?）嬰幼兒（尤其是1歲以下）使用尿不濕多，尿道口容易受糞便污染，加上局部防衛(wèi)能力差，容易引起上行感染；（2）嬰幼兒多見膀胱輸尿管反流，細菌隨反流上行引起感染；（3）驚厥的發(fā)生與嬰幼兒神經發(fā)育不完善、興奮沖動容易泛化等密切相關。目前研究發(fā)現，兒童驚厥的發(fā)病率隨著患兒的年齡增加而逐漸降低，這可能與驚厥本身的發(fā)病機制密切相關［10-11］。目前認為3歲前人體的大腦皮質發(fā)育還不健全、腦細胞結構簡單、髓鞘生成不完善、樹突及軸突分化不全，更易發(fā)生驚厥［12-13］，腦電圖異常多見［13］。而3～6歲兒童中樞神經系統發(fā)育逐漸成熟，到6歲兒童外周及中樞神經纖維髓鞘基本已經發(fā)育健全，神經沖動傳導的保護機制相對成熟，因此驚厥的發(fā)病率會明顯降低。

本研究結果顯示，兩組間WBC、CRP水平無統計學差異；而驚厥組PCT水平明顯高于非驚厥組。WBC、CRP及PCT目前均已作為急性炎癥性指標廣泛應用于臨床。但WBC及CRP的影響因素較多，WBC、CRP在檢測感染性疾病的靈敏度及特異度方面均不如PCT。有關膿毒癥患者的研究中，PCT診斷靈敏度為100.0%，特異度為89.3%，在診斷效力上較WBC、體溫、CRP、紅細胞沉降率 （ESR） 和白介素6（IL-6）等指標更高［14-15］。膿毒癥患者血清PCT水平與其病情嚴重程度呈正相關［16］。因此本研究發(fā)現驚厥組PCT水平明顯高于非驚厥組，說明泌尿道感染合并驚厥患兒的感染更嚴重，更容易擴散至全身。

本研究中兩組泌尿道感染的致病菌仍以大腸埃希菌多見（37.50%、66.67%），這與國內外文獻的報道一致［17-18］，屎腸球菌檢出率不管是在驚厥組還是非驚厥組均居于前位，尤其是在驚厥組屎腸球菌的檢出率（32.50%）僅稍次于大腸埃希菌的檢出率（37.5%）；而兩組真菌的檢出率均為0。說明泌尿道感染患兒不管有無合并驚厥，其感染菌仍以細菌為主，其中大腸埃希菌仍為最常見感染菌。這主要是由于大部分大腸埃希菌具有P菌毛與I菌毛，該菌又被命名為尿路致病性大腸埃希菌 （UPEC），UPEC細胞表面的傘狀物質和P、I菌毛均可以與尿路上皮細胞牢固黏附，從而導致上行性細菌感染［19］。另外，本研究發(fā)現驚厥組與非驚厥組兩組間病原菌（大腸埃希菌、非大腸埃希菌）差異有統計學意義，驚厥組的屎腸球菌的檢出率明顯高于非驚厥組（32.5%、7.4%），這是需要臨床中特別注意的。今后尚需要更多的樣本來進一步驗證。

既往已有研究發(fā)現，G+尤其是腸球菌在泌尿道感染的檢出率逐年上升［18，20-22］。可能由于近年來抗菌藥物的廣泛應用、激素類藥物的應用、侵入性診療方法的應用增多等，使患兒對腸球菌屬更為易感。此外標本污染亦為不可忽視的因素。本文驚厥組屎腸球菌的檢出率高，除上述因素外，可能還有：（1）泌尿道感染合并驚厥患兒臨床常更積極抗感染治療，部分患兒常在治療后留取尿液培養(yǎng)標本。（2）屎腸球菌感染者病情更重，可能同時合并尿路畸形，且屎腸球菌耐藥率高，感染難控制。這就提醒臨床工作者，一定要及時留取清潔中段尿培養(yǎng)，及時給予合適的治療，尤其是臨床治療效果不滿意的患兒，要考慮到其他病原菌感染的可能，防止耽誤及時診治，造成病情進一步加重。

本研究分析了驚厥組主要病原菌的耐藥情況，發(fā)現對大腸埃希菌較敏感的抗菌藥物由高到低分別為亞胺培南0、頭孢替坦0、厄他培南0、呋喃妥因0、派拉西林/他唑巴坦0、阿米卡星6.7%、妥布霉素13.3%、頭孢吡肟20.0%、頭孢他定26.7%、慶大霉素26.7%、復方新諾明26.7%；而對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率均高（93.3%、60.6%、86.7%、73.3%），其中對氨芐西林耐藥率最高，達93.3%，這與國內外報道結果接近［18，23］。因此認為廣譜青霉素類、一代頭孢、頭孢曲松均不應作為治療大腸埃希菌感染導致的泌尿道感染的一線藥物，而碳青霉烯類雖然耐藥率低，但價格貴，易引發(fā)條件致病菌感染，因此不作為首選。慶大霉素、阿米卡星存在耳、腎毒性，兒科一般不推薦使用。因此，由大腸埃希菌引發(fā)的泌尿系感染無論有無合并驚厥，首先選擇哌拉西林/他唑巴坦、二、三代頭孢及呋喃妥因。

本研究對驚厥組屎腸球菌耐藥率分析顯示，屎腸球菌對氨芐西林、克林霉素、紅霉素、青霉素G 耐藥率均在80%以上，而對萬古霉素、利奈唑胺及呋喃妥因耐藥率低，這同既往多中心泌尿道感染耐藥性研究結果基本一致［9，18，22］，因此在屎腸球菌導致的泌尿道感染治療中，無論是否合并驚厥，呋喃妥因均可作為首選藥物，利奈唑胺價格昂貴、而萬古霉素存在耳、腎毒性，均不應作為首選。

綜上所述，針對兒童泌尿道感染伴發(fā)驚厥的臨床及實驗室結果特點，臨床上對于小于1歲嬰幼兒患泌尿道感染，尤其女性、PCT明顯升高者，一定要及時控制感染，減少驚厥發(fā)作。對于兒童泌尿道感染合并驚厥者，臨床上要盡早完善尿培養(yǎng)檢查，選擇合適的抗菌藥物，從而有效快速地控制病情。

作者貢獻：姚瑤進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；趙麗萍、周紅霞、葛婷婷、張林進行評估、質量控制；趙麗萍進行審校，對文章整體負責；劉宇立、朱國琴、徐錦雯、劉洵薇、吳晴、成蕓、楊玲云進行資料收集。

本文無利益沖突。