韓靜靜，武宇，王高華，王堅苗

醫(yī)院感染是患者住院過程中常見不良事件。長期以來，精神障礙患者的醫(yī)院感染發(fā)生率常被忽視和低估［1］。多項研究發(fā)現(xiàn)，精神障礙患者醫(yī)院感染主要為呼吸系統(tǒng)感染［2］，其中肺部感染是精神障礙患者死亡的主要原因之一［3-4］。中國臺灣的一項研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的肺炎發(fā)病密度為11.4/1 000人年，其患肺炎的風(fēng)險增加了3.09倍，調(diào)整其他協(xié)變量后，精神分裂癥患者患肺炎的風(fēng)險仍然增加1.77倍［3］。另一項英國的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者肺炎鏈球菌感染的風(fēng)險也很高（OR=2.3）［5］，并認(rèn)為，建立基于可改變的風(fēng)險因素的預(yù)防策略對降低精神障礙患者肺炎相關(guān)死亡率非常重要。目前國際上對于精神障礙與肺部感染的相關(guān)研究主要集中在社區(qū)及養(yǎng)老院［6］，關(guān)于精神障礙患者醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）危險因素的研究較少。同時，精神障礙患者的院內(nèi)感染防控也一直被嚴(yán)重忽視。因此，本研究采用回顧性巢式病例對照研究方法探討精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素，為有效預(yù)防和控制精神障礙患者發(fā)生HAP提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 確定隊列及研究對象 選擇2018年1月至2019年12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治住院的精神障礙患者作為研究對象進(jìn)入研究隊列。

1.1.2 確定病例組 將住院期間發(fā)生HAP的精神障礙患者作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為精神障礙的住院患者［7］；（2）符合 HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（3）年齡≥18歲；（4）住院時間>48 h；（5）研究期間同一患者重復(fù)住院只納入第1次住院情況，不重復(fù)納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院48 h內(nèi)死亡或自動出院的患者；（2）不能明確HAP診斷的患者；（3）社區(qū)獲得性肺炎患者。

1.1.3 對照組選擇 匹配未發(fā)生HAP的精神障礙患者為對照。在回顧性巢式病例對照研究基礎(chǔ)上，將住院期間發(fā)生HAP的日期作為對照匹配日期，按照1∶3（或更小的比例）比例選擇未發(fā)生HAP精神障礙患者進(jìn)行匹配，作為對照組。匹配標(biāo)準(zhǔn)：（1）與HAP患者在同一病區(qū)；（2）匹配日期前未發(fā)生HAP；（3）與病例組患者同時期住院；（4）年齡±5歲；（5）對照組“觀察時長”應(yīng)超過或等同于HAP患者感染前的住院時間（入院日期與感染日期之間的間隔）。

1.1.4 確定觀察期 出現(xiàn)結(jié)局事件（住院期間發(fā)生HAP）或死亡或出院或轉(zhuǎn)科后48 h。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）精神障礙：符合國際通用的精神障礙疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）及美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）對精神障礙的診斷［7］。（2）HAP：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》診斷［8］。

1.3 研究方法

1.3.1 調(diào)查方法 采用回顧性巢式病例對照研究方法。

1.3.2 資料收集 收集精神障礙患者的電子病歷資料、檢驗報告及“醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)”對HAP的發(fā)生情況及相關(guān)因素的監(jiān)測數(shù)據(jù)。由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員使用統(tǒng)一的調(diào)查表對患者資料進(jìn)行調(diào)查，采集患者相關(guān)信息，包括性別、年齡、住院時間、血常規(guī)、合并疾病情況、抗精神病藥物使用情況、合并流涎/吞咽障礙情況（患者出現(xiàn)明顯的吞咽困難癥狀或有誤吸病史被確定為吞咽障礙）等內(nèi)容。

1.3.3 質(zhì)量控制 統(tǒng)一調(diào)查表格、統(tǒng)一調(diào)查方式和填寫內(nèi)容，調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)差錯及時糾正或補(bǔ)充調(diào)查，保證調(diào)查表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和質(zhì)量。數(shù)據(jù)資料錄入過程由2名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員完成。

1.3.4 危險因素選擇 根據(jù)統(tǒng)一調(diào)查數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)檢索和所掌握的資料及專業(yè)知識篩選出可能與精神障礙患者發(fā)生HAP有關(guān)的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用U檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入精神障礙患者9 336例，其中男4 814例，女4 522例。9 336例精神障礙患者中發(fā)生HAP有124例，發(fā)生率為1.33%，男66例，女58例。同時根據(jù)入院序號且符合匹配標(biāo)準(zhǔn)，按照1∶3（或更小的比例）比例進(jìn)行對照組匹配，共入組334例，男177例，女157例。經(jīng)過配對，最終有124對病例-對照（124例病例，334例對照），其中1∶3比例病例-對照有90對，其他34對配比小于1∶3比例；其中有11例患者被多次選為對照組。

2.2 精神障礙患者發(fā)生HAP的單因素分析 病例組住院時間及住院期間使用氯氮平、使用非典型抗精神病藥物、抗精神病藥物≥2種、近半年發(fā)生過肺炎、有基礎(chǔ)疾病、流涎/吞咽障礙、高血糖、精神分裂癥所占比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組性別、年齡及中性粒細(xì)胞減少、秋冬季節(jié)入院所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 精神障礙患者發(fā)生HAP的單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors for hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients with mental disorders

2.3 精神障礙患者發(fā)生HAP的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生HAP（賦值：是=1，否=0）為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量：住院時間（賦值：實測值）、住院期間使用氯氮平（賦值：是=1，否=0）、使用非典型抗精神病藥物（賦值：是=1，否=0）、抗精神病藥物≥2種（賦值：是=1，否=0）、近半年發(fā)生過肺炎（賦值：是=1，否=0）、基礎(chǔ)疾?。ㄙx值：是=1，否=0）、流涎/吞咽障礙（賦值：是=1，否=0）、高血糖（賦值：是=1，否=0）、精神分裂癥（賦值：是=1，否=0）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，住院時間長、住院期間使用氯氮平、抗精神病藥物≥2種、有基礎(chǔ)疾病、有流涎/吞咽障礙、高血糖是精神障礙患者發(fā)生HAP的危險因素（P<0.05），見表2。

表2 精神障礙患者發(fā)生HAP的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for hospital-acquired pneumonia in hospitalized patients with mental disorders

3 討論

醫(yī)院獲得性感染已成為當(dāng)今突出的公共衛(wèi)生問題，不僅增加患者的醫(yī)療時間和醫(yī)療費用，還可能增加死亡率等，其中HAP是常見的醫(yī)院獲得性感染類型。考慮到精神障礙患者的住院特點、疾病特點及用藥特點等均有其特殊性，因此，有必要對精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示，精神障礙患者HAP發(fā)生率為1.33%。通過對精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，流涎/吞咽障礙是精神障礙患者發(fā)生HAP的危險因素，其原因是流涎/吞咽障礙會導(dǎo)致誤吸，容易引發(fā)吸入性肺炎。抗精神病藥物聯(lián)合使用也是發(fā)生HAP的危險因素，采取抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用通常是因為患者病情嚴(yán)重程度的需要，既往已有研究發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物可能會增加肺炎發(fā)生風(fēng)險［9］，而抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用使HAP的發(fā)生風(fēng)險增加2.6倍?？咕癫∷幬锔鶕?jù)作用機(jī)制可分為典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物，典型抗精神病藥物可引起錐體外系反應(yīng)，導(dǎo)致流涎、吞咽障礙，進(jìn)而引發(fā)肺炎［10］，而非典型抗精神病藥物由于其組胺-1（H1）受體阻斷作用和抗膽堿能作用，導(dǎo)致患者過度鎮(zhèn)靜、吞咽反射減弱，亦可引發(fā)肺炎［9］。KNOL等［9］研究發(fā)現(xiàn)，與使用典型抗精神病藥物相比，服用非典型抗精神病藥物的癡呆患者患肺炎的風(fēng)險更高（OR=3.1 vs OR=1.5）。本研究也發(fā)現(xiàn)使用非典型抗精神病藥物的精神障礙患者發(fā)生HAP的風(fēng)險增加（OR=2.568）。氯氮平作為常用非典型抗精神病藥物，住院期間使用與發(fā)生HAP關(guān)系密切。KUO等［11］通過一項在中國臺灣注冊的研究，證明了氯氮平可能是與肺炎最密切相關(guān)的抗精神病藥物，且在氯氮平使用后的前30 d內(nèi)發(fā)生肺炎的風(fēng)險最大（調(diào)整后的風(fēng)險比為9.57）。HUNG等［12］研究發(fā)現(xiàn)，氯氮平是抗精神病藥物中唯一與復(fù)發(fā)性肺炎相關(guān)的藥物，且具有明顯劑量依賴性（調(diào)整后的風(fēng)險比=1.40）。有研究顯示，氯氮平比其他抗精神病藥更容易引起鎮(zhèn)靜和流涎，進(jìn)而增加吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險［13-15］。由于氯氮平常用于難治性精神障礙疾病，使用氯氮平的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增加也可能是疾病嚴(yán)重程度和氯氮平聯(lián)合作用的結(jié)果［16］。有研究推測，難治性精神分裂癥對肺炎發(fā)生的影響占2/3左右，而氯氮平的影響則只占1/3左右［16］。因此，關(guān)于精神疾病嚴(yán)重程度對肺炎的影響有待于進(jìn)一步研究。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，有流涎/吞咽障礙的患者多使用氯氮平的患者，為氯氮平常見的不良反應(yīng)。另外，研究發(fā)現(xiàn)住院時間長會增加精神障礙患者發(fā)生HAP的風(fēng)險，這與非精神障礙患者發(fā)生HAP的影響因素一致［17］；另一方面，住院時間長的精神障礙患者大多病情較重，間接說明精神障礙患者的疾病嚴(yán)重程度可能與HAP的發(fā)生有關(guān)。本研究中還發(fā)現(xiàn)，高血糖、患有基礎(chǔ)疾病可增加精神障礙患者發(fā)生HAP的風(fēng)險，這與其他非精神障礙患者發(fā)生HAP的危險因素相似［17-18］；另一方面，需引起注意的是抗精神病藥物如氯氮平、奧氮平等會增加患者發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險。

本研究采用巢式病例對照研究來探討精神障礙患者發(fā)生HAP的危險因素，能夠在一定程度上減少選擇偏倚和回憶偏倚，此外該方法與傳統(tǒng)的病例對照研究相比，可以提高檢驗效度。但本研究仍有一定局限：（1）部分精神障礙患者流涎/吞咽障礙未被作為臨床信息記錄在病歷中，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚；（2）由于本研究采用回顧性研究設(shè)計，無法評估患者入院時精神疾病的嚴(yán)重程度。課題組將對精神障礙患者的疾病嚴(yán)重程度對HAP發(fā)生的影響作為進(jìn)一步研究方向。

綜上所述，為降低精神障礙患者HAP的發(fā)生率，在選擇使用氯氮平時尤其注意HAP的監(jiān)測，對于有流涎/吞咽障礙、抗精神病藥物聯(lián)合應(yīng)用、高血糖、基礎(chǔ)疾病及因病情需長時間住院等患者需要高度關(guān)注并監(jiān)測HAP的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：韓靜靜、王高華、王堅苗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；韓靜靜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，撰寫論文；武宇進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學(xué)處理；韓靜靜、王堅苗進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；王堅苗進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。