蘇寧，徐曉敏，朱瑞，張向東，于建平*

傳染病的蔓延，特別是重大傳染病的蔓延，會對社會穩(wěn)定和經濟發(fā)展產生深遠影響。通過早發(fā)現(xiàn)能及時控制傳染源，以最小的社會成本將疫情消除在萌芽狀態(tài)。北京市作為一座人口超兩千萬的國際化超大城市，是我國的首都和政治經濟文化中心，其超大人口規(guī)模、超高人口密度與超強人員流動性為疫情防控工作增加了諸多難度，使其面臨著更加嚴峻的疫情防控形勢［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為傳染病防控工作的基層單位，是傳染病防治的前沿陣地和重要關口，承擔著轄區(qū)內疫情監(jiān)測、預防接種、健康宣傳及協(xié)助疾控部門調查處置暴發(fā)疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件等職責，在疾病群防群控、易感人群保護、傳染源控制及健康宣教等方面發(fā)揮著積極作用，對有效防控傳染病起著重要作用［2］。截至2019年底，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務覆蓋居（村）委會的比例已超97%，方便了社區(qū)居民就醫(yī)，緩解了大醫(yī)院就診壓力［3］。新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情暴露出北京市疾病預防控制體系的“網(wǎng)底”存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，如：疫情發(fā)現(xiàn)能力不足，仍依賴于二級和三級醫(yī)療機構發(fā)熱門診，未能充分發(fā)揮疫情監(jiān)測和處置作用等。因此，本研究對全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構開展調查，以全面了解北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構傳染病防控能力現(xiàn)狀，分析基層防控中存在的問題與不足，發(fā)現(xiàn)癥結所在，并提出針對性的、契合基層發(fā)展情境的傳染病防控能力改進策略。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用普查的方法，于2020年5—7月對北京市全部342家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含下屬社區(qū)衛(wèi)生服務站）開展調查。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷調查 項目組查閱國內外相關文獻并咨詢社區(qū)、疾控機構等該領域高級職稱人員，同時結合北京市實際情況及傳染病防控能力需求，明確了擬調研內容。在此基礎上，設計調查問卷初稿，經高校公共衛(wèi)生管理、全科醫(yī)學、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計等領域副教授及以上職稱人員（n=5）反復研討，對問卷內容進行修訂，以確保調查問卷設計科學、嚴謹。調查問卷的主要內容包括：機構基本情況、服務轄區(qū)情況、科室設置情況、人員配備情況、人員培訓情況、基礎設施情況、公共衛(wèi)生服務提供情況，以及傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力。除傳染病檢測能力為截至調查當日外，其他調查項目統(tǒng)計周期為2019-01-01至2019-12-31。問卷由北京市衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一發(fā)放與回收，為確保填報機構充分了解調查內容，設置了問卷聯(lián)系人，方便就問卷內容隨時溝通、答疑，避免出現(xiàn)歧義。

1.2.2 現(xiàn)存統(tǒng)計資料收集 利用國家疫情監(jiān)測網(wǎng)絡，收集2015—2019年北京市法定傳染病報卡來源。通過北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心收集2019年北京市社區(qū)衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料匯編，以了解截至2019年底北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本情況、人員情況、硬件設施、財務收支及工作量等。

1.3 數(shù)據(jù)核對與統(tǒng)計學方法 逐份審核收回的調查問卷，發(fā)現(xiàn)漏填項及時與填報機構聯(lián)系人聯(lián)系并補充，統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)邏輯錯誤，及時向機構核實、訂正。將調查問卷數(shù)據(jù)與統(tǒng)計資料匯編數(shù)據(jù)進行比較，發(fā)現(xiàn)不符之處及時與北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心和相應機構核實、訂正。數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示。

2 結果

2.1 342家社區(qū)衛(wèi)生服務中心情況

2.1.1 基本情況 342家機構中，281家（82.16%）的舉辦主體為衛(wèi)生行政部門；163家（47.66%）為全額撥款，143家（41.81%）為差額撥款，36家（10.53%）為自收自支。147家（42.98%）設有病房，其中121家（82.31%）在郊區(qū)。15家（4.39%）設有感染疾病科，其中5家（33.33%）由高校舉辦，10家（66.67%）在郊區(qū)。傳染病相關科室主要包括預防保健科、健康教育相關科室（健康小屋、健康管理科、多功能健康教育室）、發(fā)熱門診、腸道門診。335家（97.95%）設有健康教育相關科室，90家（26.32%）設有發(fā)熱門診〔70家（77.78%）在郊區(qū)〕，102家（29.82%）設有腸道門診，54家（15.79%）同時設有發(fā)熱門診和腸道門診，52家（15.20%）同時設有上述4類科室（朝陽區(qū)、海淀區(qū)各1家，余50家在郊區(qū)），見表1。

表1 北京市342家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本情況Table 1 Basic information of 342 community health centers in Beijing

2.1.2 服務轄區(qū)情況 社區(qū)衛(wèi)生服務中心距離最近二/三級醫(yī)院的中位距離為5.00（13.50）km，最遠為100 km；中位服務面積為 24.70（54.88）km2；中位服務人口數(shù)為28 731（42 167）人；60歲及以上服務人口數(shù)、兒童管理人口數(shù)的中位值分別為5 205（6 288）、1 689（3 290）人。

2.1.3 衛(wèi)生服務能力情況 （1）342家機構中，147家（42.98%）仍保留有床位，實有住院床位4 776張，其中城六區(qū)（包括東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)、海淀區(qū)）1 582張（33.12%）。（2）平均房屋總面積為4 345.2 m2，其中平均業(yè)務用房面積為3 774.8 m2，占平均房屋總面積的86.87%；平均業(yè)務用房面積中，平均綜合診療區(qū)面積、平均預防保健區(qū)面積、平均住院用房面積分別占45.35%、10.75%、18.96%。（3）財務收入方面，門急診收入占機構總收入的70.86%，門急診藥物收入占門診收入的79.89%；財務支出方面，藥品費占機構總支出的58.98%。（4）2019年，342家機構的門急診總人次、出院總人次分別為71 339 883、29 421人次，分別占全市醫(yī)療衛(wèi)生機構總人次的2.7%、0.7%（2019年全市醫(yī)療衛(wèi)生機構診療總人次為2.64億人次、出院總人次為435萬人次［4］），見表2。

表2 北京市342家社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生服務能力指標情況Table 2 Medical service capacity of 342 community health centers in Beijing

2.1.4 人員情況 截至2019年底，342家機構共有衛(wèi)生專業(yè)技術人員32 708人，其中醫(yī)生、護士、專職防保及其他人員數(shù)分別為13 451人（41.12%）、9 049人（27.67%）、3 701人（11.32%）及6 507人（19.89%）。

共336家（98.25%）機構填寫了調查問卷的人員配置部分，實際在崗人員數(shù)為28 809人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師8 658人（30.05%），其中具有中級及以上職稱者4 747人（54.83%）。執(zhí)業(yè)類別為“公共衛(wèi)生”者2 176人（25.13%），在公共衛(wèi)生崗位工作者2 887人（10.02%），公共衛(wèi)生崗位工作者中具有中級及以上職稱者1 338人（46.35%）。2019年261家機構共派出4 097人到上級機構學習、進修，其中109家機構派出公共衛(wèi)生人員，具體情況見表3。

表3 北京市336家社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員情況Table 3 The composition of healthcare workers in 336 community health centers in Beijing

2.2 342家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的傳染病防控和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力

2.2.1 實驗室設置和檢測能力 342家機構共有實驗室515間，其中P2實驗室33間（6.41%）。平均建筑面積為66.75 m2，占平均業(yè)務用房面積的1.77%。159家（46.49%）機構可開展HIV檢測，11家（3.22%）機構可開展新型冠狀病毒核酸檢測，6家（1.75%）可開展新型冠狀病毒抗體檢測。

2.2.2 常見傳染病診治能力 常見傳染病共29種，分別為：鼠疫、霍亂、傳染性非典型肺炎、肺結核、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、感染性腹瀉病、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、絲蟲病、瘧疾、葡萄球菌食物中毒、沙門菌食物中毒。

對于上述29種常見傳染病，140家（40.94%）機構無診治能力，135家（39.47%）機構可診治1～5種。甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）中，20家（5.85%）機構可診治鼠疫，41家（11.99%）機構可診治霍亂。具有診治能力機構數(shù)較多的前3位常見傳染病為流行性感冒（151家，44.15%）、感染性腹瀉（133家，38.89%）、流行性腮腺炎（109家，31.87%）?？稍\治寄生蟲類傳染病、新生兒破傷風、白喉、瘧疾、脊髓灰質炎的機構數(shù)均不足20家（5.85%）。具體情況見表4。

表4 北京市342家社區(qū)衛(wèi)生服務中心常見傳染病診治能力Table 4 Common infectious diseases diagnosis and treatment capabilities of community health centers in Beijing

2.2.3 傳染病報告能力 342家機構中，210家（61.40%）機構有經過專門培訓的負責傳染病主檢的醫(yī)師，318家（92.98%）機構設有專人負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告管理工作，318家（92.98%）機構有傳染病報告登記本，307家（89.77%）機構能進行傳染病網(wǎng)絡直報，302家（88.30%）機構能做到“逢疑必送”。

2019年，全市社區(qū)衛(wèi)生服務機構應報告?zhèn)魅静?6 428例， 按 時 報 告 16 426例， 及 時 報 告 率 為99.99%；應報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件44起，按時報告43起，及時報告率為97.73%。2019年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構傳染病報卡數(shù)量占比為1.94%，較2015年的3.49%降低1.55個百分點。

3 討論

截至2019年底，北京市共有2 153.6萬常住人口［3］，社區(qū)衛(wèi)生服務中心342家，平均每家中心覆蓋6.3萬服務人口?！笆奈濉逼陂g，將實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）全覆蓋［4］，基層服務網(wǎng)絡框架基本搭建完成。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為居民“家門口”的醫(yī)院，是最貼近社區(qū)居民、最了解轄區(qū)疾病狀況的健康“守門人”，抓好基層“網(wǎng)底”，對于傳染病防控能起到事半功倍的效果。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在履行基本醫(yī)療職責的同時，應重點加強傳染病防控能力建設，充分發(fā)揮其“哨點”監(jiān)測作用，實現(xiàn)疫情早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，避免造成更大范圍的傳播。

3.1 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構傳染病防控存在的問題

3.1.1 公共衛(wèi)生應急管理體制機制不完善 長期以來，社區(qū)衛(wèi)生服務機構對公共衛(wèi)生工作的理解存在誤區(qū)，盡管《中華人民共和國傳染病防治法》及相關文件中明確規(guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務機構應承擔的疾病防控職責，但由于缺乏有效考核機制，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在落實過程中往往將工作重點放在預防接種、健康宣教等國家基本公共衛(wèi)生服務考核項目上，而對于傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、報告、處置重視程度不足。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構層面公共衛(wèi)生應急機制尚不健全，發(fā)生突發(fā)疫情，很難快速建立應對方案，造成疫情處理時機延誤。

3.1.2 “哨點”監(jiān)測作用未充分發(fā)揮 發(fā)熱門診是傳染病首診的主要“門戶”，社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為居民就診的第一接觸點，最有可能接觸到第一個或第一批傳染病患者，構建發(fā)熱門診、發(fā)熱哨點診室，建設上下聯(lián)動、分工協(xié)作的診療服務網(wǎng)絡，對于突發(fā)傳染病疫情防控意義重大。但由于發(fā)熱門診對環(huán)境布局、硬件設備、人員配置等具有相應規(guī)范標準，且對機構來說投入產出效率較低，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的開辦積極性不高。經調查，北京市僅有約1/4的社區(qū)衛(wèi)生服務中心設有發(fā)熱門診，其中77.78%分布在郊區(qū)。國外基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的哨點診室或哨點醫(yī)生多承擔對不能明確病因、不能完全除外或疑似患者的流行病學調查與登記、病情評估與觀察功能，部分在必要時承擔一定治療職能［6］。新冠肺炎疫情防控期間，北京市設立的發(fā)熱篩查哨點并未達到發(fā)熱門診的規(guī)范要求，主要功能為測溫、流行病學調查及采樣，不能進行疾病鑒別或診治，未充分發(fā)揮“哨點”監(jiān)測作用。目前，上海市、北京市、四川省、山東省等多省份出臺了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)熱哨點診室建設規(guī)范，但缺乏配套的保障措施。

3.1.3 傳染病早期發(fā)現(xiàn)能力不足 實驗室檢測是傳染病診斷的基礎。調查結果顯示，僅有不足50%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心可開展HIV檢測，僅11家具備新型冠狀病毒核酸檢測能力，北京市公布的252家新型冠狀病毒核酸檢測機構名單中并無社區(qū)衛(wèi)生服務機構。社區(qū)衛(wèi)生服務機構對常見傳染病，尤其是甲類傳染病和少發(fā)傳染病的診治能力較弱，能診治＞10種常見傳染病的機構僅29家（8.48%）。設有經過專門培訓的負責傳染病主檢醫(yī)師的機構僅占61.40%，仍有＞10%的機構不能做到“逢疑必送”，＞10%的機構尚未實現(xiàn)網(wǎng)絡直報，影響了社區(qū)傳染病發(fā)現(xiàn)效率。根據(jù)國家疫情信息系統(tǒng)統(tǒng)計，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構傳染病報卡數(shù)量占比逐年降低，從2015年的3.49%降到2019年的1.94%。如現(xiàn)有能力不能提升，即使實現(xiàn)社區(qū)首診，受制于傳染病診療能力，也難以發(fā)揮社區(qū)“早發(fā)現(xiàn)”的作用。

3.1.4 醫(yī)療衛(wèi)生資源有限且未得到充分利用 調查數(shù)據(jù)顯示，2019年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療收入和支出仍以藥品費為主。由于社區(qū)醫(yī)務人員診療水平相比大醫(yī)院存在不足、床位少、設備設施落后，居民到社區(qū)就診多是為慢性病開藥。多數(shù)人患病后更愿意直接到大醫(yī)院就診，導致很多傳染病不能在第一時間在社區(qū)被發(fā)現(xiàn)，大醫(yī)院人群聚集，增加傳染病傳播風險。蔣榮猛［7］研究顯示，2017—2019流感季，由于很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構僅起到登記和轉診的作用，大量患者（包括兒童）涌入綜合醫(yī)院，對綜合醫(yī)院（尤其是兒童醫(yī)院）造成巨大接診壓力，患者和陪同人員形成人群聚集，嚴重影響正常醫(yī)療秩序，同時也增加了醫(yī)院交叉感染風險。

3.1.5 傳染病防控人才隊伍不能滿足新時代疫情防控需要 傳染病防控需要社區(qū)醫(yī)生、護士及預防保健人員的密切配合。目前存在的問題包括：（1）社區(qū)醫(yī)生、護士及預防保健人員均有很大缺口，特別是預防保健人員，相關統(tǒng)計資料顯示，截至2019年底，全市僅有社區(qū)專職防保人員3 701人，占社區(qū)全體人員的11.32%，社區(qū)工作普遍通過“一人兼職多崗”和超負荷完成［8］；（2）社區(qū)衛(wèi)生人員的高級職稱占比偏低，特別是公共衛(wèi)生崗位，人員發(fā)展空間受限，人才流失嚴重；（3）社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員在傳染病診療和防控方面的能力相對大醫(yī)院和專業(yè)機構來說仍較低。

3.2 綜合施策，全面提升社區(qū)衛(wèi)生服務機構傳染病防控水平

3.2.1 加強公共衛(wèi)生應急管理體系建設 北京市目前已構建了以市、區(qū)兩級疾控中心和專病防治機構為骨干，以醫(yī)療機構為支撐，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村（居）委會公共衛(wèi)生委員會為“網(wǎng)底”的疾病預防控制網(wǎng)絡。為提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構公共衛(wèi)生應急能力，提出以下建議：（1）完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構公共衛(wèi)生應急機制，平戰(zhàn)結合，加強演練；（2）健全社區(qū)衛(wèi)生服務機構與街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）及轄區(qū)疾控機構的協(xié)同聯(lián)動機制，起到上下承轉的作用，形成基層公共衛(wèi)生工作合力；（3）明確社區(qū)衛(wèi)生服務機構的傳染病防控職責，并針對傳染病發(fā)現(xiàn)、報告、處置等各環(huán)節(jié)制定相應的考核機制，確保工作落到實處；（4）加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)劃與標準化建設，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構綜合服務能力。

3.2.2 高效推進發(fā)熱哨點診室建設 應高度重視發(fā)熱哨點診室設置對傳染病控制的意義［9］，其是“早發(fā)現(xiàn)”的第一個環(huán)節(jié)。政府有關部門應開展專題研究，統(tǒng)一規(guī)劃，細化工作方案，結合社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作環(huán)境和工作特點，制定相應的保障措施，加大對發(fā)熱哨點診室建設的投入，確保房屋、設備及人員到位，使其不流于形式［10］。明確發(fā)熱哨點診室的功能，確保常態(tài)化疫情防控要求下實現(xiàn)對發(fā)熱患者的登記、篩查、隔離、報告、治療、轉診等功能［11］，應急狀態(tài)下及時對其功能進行調整。國外哨點監(jiān)測數(shù)據(jù)的收集主要依賴于家庭醫(yī)生［12-13］，應以家庭醫(yī)生為核心，組建由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生人員及其他人員構成的傳染病防控團隊，提高團隊整體服務能力，實現(xiàn)傳染病早期監(jiān)測預警。

3.2.3 著力提高傳染病診療能力 社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為距離居民家庭最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構，對于傳染病防控具有天然的地緣優(yōu)勢，如能充分利用，可大大降低大醫(yī)院人群聚集引發(fā)院感事件的發(fā)生，因此應充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康“守門人”職責［14］。一方面，提升其常見病、多發(fā)病診療水平，引導居民實現(xiàn)社區(qū)首診，規(guī)范就醫(yī)秩序。另一方面，政府部門應基于社區(qū)衛(wèi)生服務機構傳染病診療能力不足的實際情況，統(tǒng)籌安排、合理規(guī)劃，措施包括：（1）加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構硬件設施建設［15］，優(yōu)化區(qū)域實驗室布局，通過聯(lián)合共建的形式，提高各社區(qū)衛(wèi)生服務機構實驗室檢測水平；（2）配置相應傳染病診療醫(yī)務人員，對有關人員加強定期培訓和進修［16-17］，確保常見傳染病能在社區(qū)得到診斷，避免傳染源流動，造成更大范圍傳播［18］；（3）加強與綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的合作，進行優(yōu)勢資源互補，增強社區(qū)衛(wèi)生服務機構傳染病診療力量［19］。

3.2.4 高度重視傳染病防控人才的可持續(xù)發(fā)展 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，人才是第一要素，必須完善社區(qū)人才隊伍長期建設機制［20］。一方面，應提高對社區(qū)衛(wèi)生服務機構傳染病防控工作的重視程度［21］，出臺相應保障措施［22］，確保人才“進得來、留得下”［23］；另一方面，提高家庭醫(yī)生、社區(qū)護士及公共衛(wèi)生人員的業(yè)務能力［24］，可通過加強培訓、到醫(yī)院和疾控機構輪轉等方式不斷強化社區(qū)醫(yī)務人員的臨床診治及防控技術水平。

綜上所述，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構在傳染病防控體制機制、發(fā)熱哨點診室建設、診療能力、人才隊伍建設等方面存在一定問題，為筑牢基層公共衛(wèi)生防線，應從頂層設計入手，加強體制機制、硬件設施及人員能力建設，盡快彌補“短板”與不足。

作者貢獻：蘇寧負責研究方案的設計、數(shù)據(jù)質量控制、文章構思與論文撰寫；于建平負責研究方案的設計及文章的審核；徐曉敏、朱瑞負責數(shù)據(jù)的收集、整理與分析；張向東負責部分統(tǒng)計資料的提供與解釋。

本文無利益沖突。