張君宏，沈谷豐，崔婷，毛媛雯，王玲玲，俞蕾，朱月月，劉堅林

老年髖臼骨折正在逐年增加，劉澤民等［1］研究顯示，在2 342例髖部骨折人群中，60歲以上人群占比高達78.05%。全髖關節(jié)置換術（THR）是目前臨床上用于治療嚴重髖關節(jié)疾病的最佳方式［2］，但該技術的應用需要很好的配套康復措施才能切實發(fā)揮手術療效，一般THR患者術后7～10 d即可出院，而術后康復則需要花費6～12個月的時間［3-6］。進一步估算老年THR患者數量，據統計，2018年我國共進行THR 698 583臺［7］，按前述60歲以上人群占比，假設其均接受THR，則全國每年有545 244例60歲以上THR患者需要接受術后康復。而由于綜合醫(yī)院床位周轉問題和功能定位問題［8］，術后康復更準確地說應該是老年THR患者術后院外康復。如此大量且不斷攀升的老年THR患者術后院外康復需求應如何妥善落實和完成，從而保障手術效果、提升關節(jié)功能、縮短康復時間、降低醫(yī)療費用等，亟須探索。傳統的健康教育技術必不可少，且已積累大量成功經驗，關鍵在于如何做好院內、院外的銜接，確?？祻椭委煴磺袑嵚鋵?、取得成效，這是老年THR患者術后康復的重中之重。

在當前新型醫(yī)療格局下，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式康復模式具有可行性［9］。老年THR術后患者因年齡偏大、記憶力較差、經濟相對受限、對現代技術和設備設施不敏感，是各年齡段康復人群中難度最大、數量最多、需求最大的群體。如能形成簡易的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式康復模式，使得綜合醫(yī)院樂于為更佳的手術預后投入技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務機構樂于參與健康管理和控費管理乃至管理患者的康復過程，患者家庭樂于為患者康復投入可負擔的時間、精力和費用，該模式將具有較強的實踐價值和推廣價值?；诖?，本研究嘗試探索和回答規(guī)范的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術后康復流程、醫(yī)院環(huán)節(jié)的“技術信息源”構成與成效、社區(qū)環(huán)節(jié)的“家醫(yī)驛站”標準流程與成本估計、家庭環(huán)節(jié)的“康復空間”簡易設備與支持要素，為下一步驗證該模式的可行性和量化投入產出打下基礎。

1 對象與方法

1.1 流程開發(fā)階段

1.1.1 組建項目小組 由本院骨科牽頭成立服務體系開發(fā)項目小組，由10名成員構成，其中包括本院骨科主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、康復師1名、主管護師1名、護師2名，本院合作的社區(qū)衛(wèi)生服務中心業(yè)務副主任1名、全科醫(yī)生1名、患者家屬代表1名，參與方案的開發(fā)。相關成員納入標準：臨床工作者為從事該工作5年及以上，且在本研究可及范圍內挑選；患者家屬為對本項目有強烈參與意愿、文化程度在高中及以上、能準確表達自身觀點者。

1.1.2 制定“老年THR患者術后院外康復醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協作流程” 于2018年8—10月，由成立的服務體系開發(fā)項目小組10名成員使用焦點小組訪談確定假設（醫(yī)院、社區(qū)、家庭共同協作，確?；颊邚尼t(yī)院順利轉移至家中并全程接受標準的康復護理）的可行性，并基于討論結果，繪制“老年THR患者術后院外康復醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協作流程”，流程具體由主管護師負責繪制，完成后進一步開展焦點小組訪談，修訂流程并定稿。

1.2 臨床試驗階段

1.2.1 研究對象 抽取本院于2019年1—8月收治的符合納入標準的60例THR患者及其家屬或陪護參與臨床試驗方案。采用隨機數字表法將60例患者分為對照組和干預組，各30例。每組30例是基于隨機抽樣樣本數量超過30及以上時，其分布接近于總體分布的原則確定［10］。患者的納入標準：（1）60歲≤年齡≤80歲；（2）接受THR；（3）患者自身無明顯的視力障礙，有家屬或陪護能持續(xù)指導患者康復；（4）對本研究知情同意。排除標準：（1）阿爾茨海默病患者，臥床或嚴重器質性疾病患者；（2）意識障礙及精神性疾病患者。家屬或陪護的納入標準為：（1）會使用智能手機；（2）對本研究知情同意；（3）能持續(xù)參與患者出院后3個月以上的康復指導。

1.2.2 干預方法 （1）對照組采用常規(guī)健康教育，即由責任護士在患者床旁對照資料講解、示范，每日訓練1～2次，護士隨時糾正其不正確的姿勢并解答患者及其家屬或陪護的疑問，發(fā)放出院后健康宣教手冊，于患者出院后1個月和3個月分別進行電話隨訪，了解患者出院后功能鍛煉的情況并加以指導和督促［11］。（2）干預組采用視頻回授法分階段實施健康教育，初步評價分階段視頻回授法的應用效果。

1.3 流程優(yōu)化階段 于2020年6—8月，根據臨床試驗結果，服務體系開發(fā)項目小組再次使用焦點小組訪談針對運行過程及結果進行分析，主要目標是細化“老年THR患者術后院外康復醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協作流程”，形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術后康復流程”，得出醫(yī)院環(huán)節(jié)“技術信息源”、社區(qū)環(huán)節(jié)“家醫(yī)驛站”及家庭環(huán)節(jié)“康復空間”的具體方案。并對社區(qū)環(huán)節(jié)所需投入的人力成本進行初步估算，具體按照“價格=標化值×單價”公式計算，其中，標化值根據上海市《社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本項目標化工作量指導標準（2014版）》的項目定義選?。?2］，單價按照《上海市醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目和價格匯編（2017）》中基準項目的收費價格除以基準項目的標化值獲得［13］，數量根據流程中社區(qū)環(huán)節(jié)介入的次數進行計算。

1.4 統計學方法 采用Visio軟件進行協作流程圖和康復流程圖繪制；采用SPSS 24.0進行數據分析，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年THR患者術后院外康復醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協作流程 經過兩輪焦點小組研討，形成初步協作流程。（1）三個環(huán)節(jié)利益關聯者的定位分別是：醫(yī)院形成“技術信息源”，完成康復期間所需知識、技能、技巧的全部技術信息儲備并實現可隨時調用；社區(qū)構建“家醫(yī)驛站”，即家庭醫(yī)生團隊能夠延續(xù)、統籌、參與執(zhí)行、全程隨訪老年THR患者術后的康復治療；家庭構建“康復空間”，即患者家庭為其配置相應的空間設備設施，保證患者康復任務可被執(zhí)行。（2）協作流程共包括兩個階段：第一階段為出院后3個月內，第二階段為出院后第4個月至第12個月。由于社區(qū)醫(yī)療團隊對整個康復過程需要構建實踐認知，原計劃由其負責主導的第二階段的康復方案暫時無法明確，后期將由社區(qū)團隊結合社區(qū)實際情況進行開發(fā)，本協作流程重點關注前3個月的關鍵康復期各方具體執(zhí)行與分工，最終形成協作流程見圖1。

圖1 老年THR患者術后院外康復醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協作流程圖Figure 1 Flow chart of out-of-hospital hospital-community-home rehabilitation for elderly patients after total hip arthroplasty

2.2 醫(yī)院環(huán)節(jié)的“技術信息源”構成與成效

2.2.1 醫(yī)院環(huán)節(jié)“技術信息源”開發(fā)結果 采取分階段視頻回授法進行康復方案開發(fā)，具體包括技術（流程）和信息（方案）及相關效果或性能參數的測量，來確?；颊呒捌浼覍僭谠和饪祻推陂g所需的知識、技能、技巧等全部技術信息被儲存并可實現隨時調用。最終形成老年THR患者術后康復分階段視頻回授法具體方案：（1）技術方案。①成立研究小組。研究小組由7名成員組成，其中主任醫(yī)師1名（56歲，博士，負責視頻質量審核），副主任醫(yī)師2名（45～54歲，1名本科、1名博士，提供康復技術指導），康復師1名（42歲，本科，提供康復技術指導），主管護師1名（37歲，本科，負責總策劃和配音），護師2名（30～31歲，本科，作為視頻演員，分別飾演患者和責任護士）。②制作健康教育視頻。由2名骨科病房副主任醫(yī)師和1名康復師提供康復技術指導，確認康復技術要點后，由3名病房護士制作健康教育視頻，并最終由病房主任醫(yī)師審核后定稿。③分階段視頻回授。采用傳遞信息—復述信息—修正信息—再復述信息的步驟對患者進行康復指導。首先，建立患者家屬/陪護微信群，將健康教育視頻分享至微信群；其次，由患者及患者家屬/陪護按照當前康復階段學習對應視頻，并由責任護士結合患者及其家屬/陪護學習情況，在現場（出院前）或微信群（出院后）中對其進行指導。再次，定期評估患者康復目標達成情況，各項細分目標表現分為好、一般、差，分別計為5、3、1分，確認患者康復目標完成80%及以上（各階段細分目標評分和達到滿分的80%及以上）時，發(fā)送下一階段健康教育視頻。對在微信互動中不能解決的問題，預約患者及其家屬/陪護來?？崎T診復診。（2）信息方案。健康教育視頻分為三部分：第一部分包含踝泵運動、股四頭肌運動，術后臥位、翻身，用于患者術后1周內康復指導，康復目標為最大限度地減輕疼痛及腫脹、獨立轉移，具體包含6項細分目標；第二部分包括如何上、下床，如何用助步器，如何如廁，如何上、下樓梯，如何撿物品、穿衣服，用于患者術后2～4周康復指導，康復目標為無輔助裝置下獨立步行，步態(tài)正常，獨立進行日常生活活動，具體包含10項細分目標；第三部分包括如何進行平衡訓練、步態(tài)鍛煉，用于患者術后6～12周康復指導，康復目標為可獨立上、下臺階，獨立完成穿脫褲子及鞋襪，定時起立行走、單腿站立等功能測試結果達到相應年齡組參考范圍，具體包含4項細分目標。視頻采用普通話配音，每部分視頻時長為3～5 min。（3）下沉準備方案。于患者入組時、出院時、出院后1個月、出院后3個月分別評估髖關節(jié)活動能力及生活質量。其中，髖關節(jié)活動能力采用Harris髖關節(jié)功能評分（100分），得分越高表示患者髖關節(jié)活動能力越好［11］；生活質量采用Barthel指數評分（100分），得分越高，表示患者的生活質量越好［11］。詳細記錄干預方案的執(zhí)行過程，提煉其對操作者的資質要求、全程操作所需花費的時間和技術難度，評估其在基層推廣的可行性及需要改進的地方。

2.2.2 老年THR患者術后分階段視頻回授法康復方案應用成效分析 兩組患者入組時的主要一般情況見表1，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組不同時間預后比較見表2，結果顯示：兩組患者入組時Harris評分和Barthel指數評分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組患者出院時、出院后1個月、出院后3個月Harris評分和Barthel指數評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組THR患者一般情況比較Table 1 Comparison of the general conditions of two groups of elderly patients after total hip arthroplasty

表2 兩組THR患者不同時間Harris評分和Barthel指數比較〔M（QR），分〕Table 2 Comparison of the prognosis of two groups of elderly patients after total hip arthroplasty at discharge，1 and 3 months after discharge

2.3 老年THR患者術后院外康復醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協作流程 基于有效的老年THR患者術后分階段視頻回授法康復方案驗證結果，進一步完善繪制第一階段的康復流程見圖2，并重點梳理社區(qū)醫(yī)務團隊所需開展的服務內容與相應成本，見表3。

圖2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術后康復流程Figure 2 Hospital-community-home three-stage rehabilitation process for elderly patients after total hip arthroplasty

表3 社區(qū)環(huán)節(jié)的“家醫(yī)驛站”服務內容與成本估計Table 3 Service content and cost estimation of "family doctor station" in community

3 討論

3.1 老年THR患者術后院外康復醫(yī)院-社區(qū)-家庭三環(huán)節(jié)協作流程分析 在醫(yī)院-社區(qū)-家庭三個環(huán)節(jié)中，醫(yī)院一方面是技術規(guī)范的制定者，對整個康復過程能否取得好的效果起到決定作用，但同時從能監(jiān)管的時間和空間上看，醫(yī)院又是發(fā)揮空間最為受限的一方；而患者家屬作為整個過程中的責任樞紐，需要對醫(yī)療資源的供應體系有一定了解，才能做好整個過程中的資源尋找、對接與管理角色，這對家屬的社會溝通能力、資源獲取能力、資源協調能力提出了挑戰(zhàn)，對于老年人來說，如果沒有子女的介入，將難以完成上述任務；而家庭環(huán)境內的一些居家改造則是既價廉又容易實現的，甚至可以由出院前的護送環(huán)節(jié)供應體系來延伸完成。

社區(qū)環(huán)節(jié)則是整個過程中服務彈性最大、最能作為第一管理人角色的一方。首先，社區(qū)全科醫(yī)生團隊有專業(yè)的醫(yī)療背景，能夠完成幾乎所有的專業(yè)康復執(zhí)行和指導工作；其次，在新型醫(yī)療格局中，社區(qū)全科醫(yī)生有意愿和動力從綜合醫(yī)院?？剖种谐薪虞爡^(qū)內的患者延伸管理工作；再次，全科醫(yī)生手中有若干可用于與家屬溝通、協調雙方配合程度的醫(yī)療資源，包括社區(qū)醫(yī)院延伸在外的長期照護險、家庭病床、居家上門訪視、家庭簽約、長處方、延伸處方［14］。社區(qū)衛(wèi)生服務機構內的社區(qū)康復門診、社區(qū)康復病房均有較為明確的醫(yī)療服務項目和收費體系，而占據較大工作量的溝通、協調、管理、咨詢工作屬于健康咨詢服務，不在目前的醫(yī)療收費體系內。如前所述，如果開發(fā)好相應的銜接流程，家屬的某些工作量可以交給全科醫(yī)生團隊來完成，然而當前針對這一最被需要、最有價值、最耗費時間的服務內容，并沒有明確的支付方式和方法。在此背景下，一味要求全科醫(yī)生團隊免費提供，則不可持續(xù)。因此，這一環(huán)節(jié)的政策配套缺失對該協作流程的落地構成了挑戰(zhàn)。有研究報道

當前線上輕問診服務平臺可以讓患者向醫(yī)生支付健康咨詢服務費［15］，這或許是本研究后期落地可以考慮的方向。此外，全科團隊也提到，如果未來政府能夠對全科醫(yī)生管理的對象實現控費結余獎勵［16］，上述問題也可以在一定程度上被解決，因為該部分的支付或可在后期費用的節(jié)約獎勵中有所體現，但這一假設目前還沒有清晰的信號表明何時可以真正落實。此外，還有綜合醫(yī)院?？婆c社區(qū)全科之間完成患者信息互通和共享的問題，當前也沒有完全解決，沒有專門的平臺用以實現信息的即時共享，但政府相關方正在推進該工作。

綜上，三方協作環(huán)節(jié)的繪制和分析結果表明，技術和工具不是難題，相配套的信息共享和支付體系是限制因素，需要政府相關方為該環(huán)節(jié)提供可參考的方案。

3.2 醫(yī)院環(huán)節(jié)的技術信息源開發(fā)結果與應用成效分析

依據前期協作分工結果，醫(yī)院環(huán)節(jié)主要負責開發(fā)患者康復期間所需知識、技能、技巧的全部技術信息儲備并實現可隨時調用。結果顯示，本研究采用的分階段視頻回授法標準化程度高，可用于開發(fā)其他病種康復內容，且分階段視頻回授法的康復方案開發(fā)與后期應用指導僅需要接受過康復指導訓練的初級護士即可完成，而常規(guī)康復訓練指導方式則需要在骨科病房工作3年以上的?？谱o士才能保障質量，這無疑為后期社區(qū)康復的盡早介入提供了可能。即綜合醫(yī)院可以通過短期培訓將THR后的康復訓練視頻及各階段突發(fā)狀況處理要點講授給社區(qū)全科團隊，社區(qū)可以在患者完成手術后承擔和接管相應方案的開發(fā)與落地執(zhí)行工作，更利于醫(yī)院-社區(qū)-家庭的網絡化康復體系形成［17-18］和患者出院后的延續(xù)性康復方案執(zhí)行落地。且如患者有進一步非手術的住院需求，也可由社區(qū)康復病房進一步接管，這在目前上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心已有探索［19］。此外，相比于常規(guī)康復訓練，視頻回授法可節(jié)約醫(yī)務人員的操作時間、降低醫(yī)療資源投入、提高康復訓練效率。

基于分階段視頻回授法的老年THR患者術后康復方案應用結果顯示，無論是干預組還是對照組，Harris髖關節(jié)功能評分和Barthel指數評分均隨時間呈上升趨勢。這表明，無論是常規(guī)康復指導，還是分階段視頻回授形式的康復指導，均能改善患者髖關節(jié)活動能力和日常生活活動能力，促進功能康復［20］。本研究實施康復訓練指導時，結合患者及其家屬/陪護的文化背景、知識結構、語言特色，盡可能采用通俗、可接受的（如患者及其家屬/陪護熟悉的方言）方式進行講解，減少了患者文化、認知水平、語言背景差異等因素對依從性的影響［21］。

此外，研究結果也顯示，雖然入組時兩組患者Harris髖關節(jié)功能評分和Barthel指數評分差異無統計學意義，但在出院時、出院后1個月、出院后3個月，干預組患者的Harris髖關節(jié)功能評分和Barthel指數評分均明顯高于對照組。這表明，相比于傳統康復訓練，分階段視頻回授法、及時的康復目標完成情況評估、下一步康復方案個性化選擇，更能促進THR患者髖關節(jié)功能的恢復和生活能力的改善。分階段康復訓練因減少了各階段所需掌握的知識或技能量，有助于改善患者及其家屬/陪護掌握效果，從而保障患者出院后的疾病康復。且與傳統的以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式相比，視頻回授的方式是在患者及其家屬/陪護觀看視頻后進行自我掌握情況的評估和補充修正，能有效鞏固康復效果［22］。

然而，雖然與傳統一次性灌輸式（發(fā)放健康手冊）健康教育方式相比，分階段視頻回授法對THR患者康復有明顯優(yōu)勢，但也受到諸多條件限制。首要限制條件是長期穩(wěn)定的患者陪護人員。本研究在篩選患者入組時，較多地面臨患者陪護人員變動，致使7例患者無法入組或在康復過程中脫落。相關研究也證實了患者出院后陪護人員對功能恢復和生活能力的影響［23］。其次是患者及陪護人員的依從性。本研究所采用的視頻回授法及定期的跟蹤和分享視頻多需要通過微信群實現，而目前老年人多不用或不會用智能手機［24］，無法自己接收視頻，只能依靠陪護人員，而陪護人員的依從性又受到其自身文化程度、心理狀態(tài)等的影響［25］，最終進一步影響患者康復效果。這提示，綜合醫(yī)院?？曝巾毰c更為接近患者家庭的社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，探索住院治療和出院后社區(qū)康復無縫銜接的協作模式，以擴大視頻回授法的適用范圍，進一步改善術后患者的整體康復水平。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術后康復流程分析 結合康復方案實施效果和運行過程中所反映出來的問題，本研究進一步在初始開發(fā)協作流程的基礎上繪制醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式老年THR患者術后康復流程。結果發(fā)現，要想獲得較好的康復效果，必須將全科醫(yī)生團隊作為核心管理者，由其負責出院后3個月內的康復進程跟蹤隨訪，包括：首先，監(jiān)管患者及其家屬按照綜合醫(yī)院康復處方定時、定點、定量完成相應的康復訓練，并在整個過程中提供技術指導，以及負責整個康復期間患者各種慢性病的用藥調整；其次，患者及其家屬遇到任何問題也可以第一時間咨詢自己的家庭醫(yī)生（全科團隊）；再次，全科醫(yī)生監(jiān)督患者及其家屬準時前往綜合醫(yī)院骨科復診，評估康復訓練的成效與問題，?？漆t(yī)生將評估結果第一時間共享給全科醫(yī)生，并共同協商后續(xù)的康復方案。此外，出院后康復的前3個月是決定康復成效的重中之重，但是后續(xù)第4到第12個月的持續(xù)訓練也至關重要。經分析，本研究認為該階段的康復可以全權交給社區(qū)衛(wèi)生服務機構處理，遇到疑難問題時再由?？平槿牖蛘咧苯愚D診至綜合醫(yī)院專科。

患者家庭仍然提供支持和配合的工作，以精力、時間、財力投入為主，同時，如果有全科團隊的全面介入，依托其地理位置優(yōu)勢、服務形式優(yōu)勢、服務內容優(yōu)勢、醫(yī)療資源優(yōu)勢，患者家庭或可省去幾乎全部工作內容，只需要提供財力支持即可。但如前文所述，該環(huán)節(jié)支付問題需要解決，也即大量的全科醫(yī)生團隊指導、管理、統籌、協調、咨詢的服務，需要有合理的支付，來支持該體系的運行。本文進一步嘗試計算該環(huán)節(jié)的服務內容和對應的人力投入及支付，一律按照最大值進行測算，共計3個月內需支付2 280元，平均每個月為760元，每天為25.3元，在上海地區(qū)是可以接受的范圍，患者家屬如愿意支付該筆費用，則無須在后期康復上投入常規(guī)關懷以外的精力，對患者家屬來說也是一種資源上的節(jié)約［26］。按照該單價，后續(xù)第4～12個月因需求頻率大幅減少，總體費用不會超出第一階段，如此一來，日均花費將進一步下降（2 280×2/365=12.5元/d），患者承受能力進一步提升。如能解決該環(huán)節(jié)的支付問題，本研究所繪制的流程將能夠落地，遠期改善患者手術效果的同時，提高患者康復效果和運動功能，并可能降低再次入院率、降低遠期費用，這需要方案運行后進行進一步的衛(wèi)生經濟學評價。

綜上所述，基于醫(yī)院-社區(qū)-家庭三段式的老年THR患者術后康復流程中的醫(yī)院環(huán)節(jié)康復方案采用分階段視頻回授法是一種值得實踐且可能行之有效的術后康復運行方案，有望提高老年THR患者的康復結局、生活質量及遠期預后，但需要解決其中社區(qū)環(huán)節(jié)的支付問題。本研究的局限性在于：僅完成了方案開發(fā)的階段，未來是否可真正落地尚需在進一步的研究中回答；此外，本研究所在科室是區(qū)域內優(yōu)勢學科，其社區(qū)合作基礎和患者協作基礎相對較成熟，可能不具有廣泛的代表性，不能代表一般的區(qū)域醫(yī)療中心社區(qū)協作網絡發(fā)展水平。在開展同類研究前，需要首先加強對社區(qū)和全科的了解及深入互動，才可能協作，進而得出可行的方案。

作者貢獻：張君宏、沈谷豐負責文章的構思與設計、結果的分析與解釋；崔婷負責研究的實施與可行性分析；毛媛雯、王玲玲負責數據收集；王玲玲、俞蕾、朱月月負責數據整理；劉堅林負責統計學處理；張君宏負責論文撰寫、英文的修訂，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；沈谷豐負責論文的修訂、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。