毛振林，楊燦洪，蔡梓博，謝文藝，呂田明

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）又稱可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），是一組臨床少見的神經(jīng)影像學(xué)綜合征。RPLS由HINCHEY于1996年提出，為急性或亞急性起病，主要臨床表現(xiàn)包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙及精神行為異常等，典型影像學(xué)表現(xiàn)為可逆的對稱性大腦后部白質(zhì)病變［1］。RPLS病因多種多樣，常見病因包括高血壓、嚴(yán)重腎臟疾病、使用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物等。本文報道了1例車禍復(fù)合傷并低鈉血癥所致RPLS患者，并進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，女，56歲，因“車禍復(fù)合傷術(shù)后22 d”而于2018-04-29由他院轉(zhuǎn)入南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普通外科?；颊哂?018-04-07因“車禍致腹部空腔臟器損傷”而于他院行“剖腹探查+回盲部切除+回腸、升結(jié)腸、空腸破裂修補(bǔ)+腸系膜破裂修補(bǔ)+腸粘連松解術(shù)”，術(shù)后經(jīng)抗感染、護(hù)胃、禁食、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但訴腰背部及腹部脹痛，考慮“腸瘺？”，遂于2018-04-29轉(zhuǎn)入南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院以求進(jìn)一步治療。

本次入院主要診斷：（1）腹部空腔臟器損傷（術(shù)后），腹腔感染；（2）失血性休克；（3）多發(fā)性肋骨骨折；（4）肺挫傷（雙側(cè)）；（5）創(chuàng)傷性胸腔積液（胸腔引流術(shù)后）；（6）腰椎骨折；（7）左側(cè)肱骨骨折切開復(fù)位固定術(shù)后。予以抗感染、抑酸護(hù)胃、腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等治療；經(jīng)治療后患者腹部感染逐漸好轉(zhuǎn)，胸腔積液減少，可進(jìn)食流質(zhì)食物，并于2018-05-28拔除雙側(cè)腹腔引流管。2018-06-04患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，行全腹CT檢查示左中腹部腸系膜脂膜炎，同時腹部雙側(cè)引流管皮膚出口處可見膿性分泌物滲出，遂予以抗感染、切開引流、換藥、禁食、灌腸、營養(yǎng)支持等治療，但治療后患者腹部雙側(cè)引流管皮膚出口處仍見膿性分泌物滲出，因此于2018-06-20予以復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、甘露醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并復(fù)查全腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描，完成檢查后患者出現(xiàn)食欲不振。2018-06-21患者晨起突發(fā)雙眼視物模糊，伴頭痛、頭暈、全身乏力，無復(fù)視、視野缺損、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肢體麻木。

患者否認(rèn)高血壓病史，遂請神經(jīng)內(nèi)科及眼科醫(yī)師會診。查閱護(hù)理記錄發(fā)現(xiàn)，患者近1周內(nèi)血壓在參考范圍內(nèi)且較平穩(wěn)（圖1）。查體：生命體征平穩(wěn)，精神反應(yīng)較差，意識清楚，能簡單作答，查體合作；右眼視力：眼前指數(shù)；左眼視力：眼前指數(shù)；視野檢查不配合；眼壓：指測正常；雙眼前節(jié)及眼底未見明顯異常；雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏；雙眼球各向運動正常，未見眼震；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中；腦膜刺激征（-）；四肢肌張力、肌力正常；四肢腱反射對稱、正常；雙側(cè)病理征未引出?；颊哂?018-06-21 17：00行生化檢查，結(jié)果示血鉀為3.7 mmol/L，血鈉為129 mmol/L，血氯為97 mmol/L，血鈣為1.96 mmol/L，滲透壓為278 MoSM/L，白蛋白為29.8 g/L，尿素氮為0.92 mmol/L，肌酐為27 μmol/L；急行顱腦CT檢查提示：（1）左側(cè)大腦半球腦腫脹，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)下、放射冠及基底核區(qū)異常密度影（圖2）。綜合查體、生化檢查及顱腦CT檢查結(jié)果，考慮患者雙眼視物模糊伴頭痛為低鈉血癥所致RPLS可能性大，遂予以脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡及一般對癥支持處理?；颊哂?018-06-23復(fù)查血鈉、滲透壓均恢復(fù)正常（表1），2018-06-25行顱腦MRI檢查提示：（1）胼胝體壓部、雙側(cè)內(nèi)囊后肢、外囊、基底核區(qū)、雙側(cè)額頂枕葉腦白質(zhì)變性，腦血管增強(qiáng)成像未見明顯異常。經(jīng)治療后患者視物模糊、頭痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，2018-06-30視力恢復(fù)正常且無視物模糊、頭痛等癥狀；2018-07-09復(fù)查顱腦MRI示雙側(cè)側(cè)腦室后角旁白質(zhì)、頂枕葉異常信號，雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下及基底核區(qū)白質(zhì)病變范圍較前縮小，符合RPLS影像學(xué)變化規(guī)律（圖2）。

圖1 患者出現(xiàn)RPLS癥狀前后2周血壓變化Figure 1 Blood pressure change of the patient before and after 2 weeks of onset of RPLS

圖2 患者顱腦CT及MRI檢查結(jié)果Figure 2 Craniocerebral CT and MRI imaging findings of the patient

本文要點：

可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（RPLS）臨床少見，但多數(shù)患者經(jīng)及時、積極、正確治療后可恢復(fù)，因此早期診斷和治療至關(guān)重要。本例患者主要表現(xiàn)為突發(fā)視覺障礙，伴頭痛、頭暈、全身乏力，多學(xué)科及時會診及早期顱腦影像學(xué)檢查在準(zhǔn)確識別本病過程中具有關(guān)鍵作用。RPLS病因眾多，本文通過對各種可能誘發(fā)RPLS的常見病因進(jìn)行仔細(xì)鑒別，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)推斷低鈉血癥是導(dǎo)致本例患者RPLS的主要原因，為RPLS的罕見病因之一。臨床上遇到各種原因誘發(fā)的低鈉血癥患者并伴有惡心、嘔吐、頭痛、視覺障礙、精神行為異常等癥狀時，需警惕RPLS的發(fā)生。

2 討論

目前，關(guān)于RPLS發(fā)病機(jī)制的研究主要涉及腦血管自動調(diào)節(jié)功能崩潰學(xué)說［2］、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說［3］、腦血管痙攣學(xué)說［2］，其中腦血管自動調(diào)節(jié)功能崩潰學(xué)說和血管內(nèi)皮損傷學(xué)說在臨床接受程度較高，二者的核心機(jī)制為：血壓驟升突破腦血管自動調(diào)節(jié)能力或細(xì)胞毒性藥物引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷均可造成血-腦脊液屏障破壞、血管通透性升高及血管源性水腫；腦血管痙攣學(xué)說認(rèn)為，腦血管收縮造成血-腦脊液屏障破壞產(chǎn)生的細(xì)胞毒性水腫為不同于血管源性水腫的不典型表現(xiàn)［4］。

RPLS的病因眾多，以高血壓最為常見，包括惡性高血壓、妊娠期高血壓（如子癇或子癇前期）等。除高血壓外，嚴(yán)重腎臟疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂（如高鈉血癥、高鈣血癥、低鎂血癥等）及使用免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物也可導(dǎo)致RPLS。本例患者雖為車禍復(fù)合傷術(shù)后，但血壓正常，因此考慮其RPLS系低鈉血癥所致，臨床較為少見。復(fù)習(xí)既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，僅有少數(shù)關(guān)于低鈉血癥引起RPLS的病例報道：OHTONARI等［5］報道了1例9歲男童于顱咽管瘤切除術(shù)后24 d因腦耗鹽綜合征導(dǎo)致低鈉血癥而引起RPLS；魏瑞理等［6］報道1例患者因使用血管升壓素導(dǎo)致低鈉血癥而引起RPLS；JEON等［7］報道1例血壓正常患者行軟骨切除術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)惡心、嘔吐導(dǎo)致低鈉血癥而引起RPLS；EROGLU等［8］報道1例血壓正常的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒在化療期間因低鈉血癥而引起RPLS。由上述病例報道可知，RPLS可繼發(fā)于多種原因?qū)е碌牡外c血癥，考慮本例患者低鈉血癥的原因為腸道準(zhǔn)備過程中體液丟失及全腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描完成后攝入不足。

需要指出的是，也有文獻(xiàn)并未明確低鈉血癥與RPLS的關(guān)系，或者說低鈉血癥可能并不是PRLS的主要病因：AULAKH等［9］報道1例表現(xiàn)為高血壓急癥伴卒中癥狀的78歲患者有高血壓病史但無癲癇病史，而實驗室檢查發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，影像學(xué)檢查證實為RPLS；高海鳳等［10］報道了1例表現(xiàn)為RPLS的急性間歇性卟啉病并低鈉血癥患者。此外，還有文獻(xiàn)報道了1例18歲女性（孕1產(chǎn)0、孕40周）產(chǎn)后出現(xiàn)大出血、行子宮動脈栓塞術(shù)后2 h發(fā)生RPLS，其原因主要與對比劑神經(jīng)毒性作用有關(guān)［11］。本例患者行全腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描，RPLS癥狀在注射對比劑第2天后才出現(xiàn)，后續(xù)檢查過程中注射對比劑未再出現(xiàn)類似癥狀，故不考慮對比劑神經(jīng)毒性作用；同時，有文獻(xiàn)報道1例患者使用利奈唑胺后發(fā)生RPLS［12］，本例患者恰在發(fā)病當(dāng)天開始使用利奈唑胺進(jìn)行抗感染治療，但患者出現(xiàn)RPLS癥狀后仍繼續(xù)使用利奈唑胺至視物模糊等癥狀恢復(fù)后而無再發(fā)，因此亦不考慮利奈唑胺所致RPLS。

LEE等［13］研究表明，低鈉血癥是接受化療的噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥患者發(fā)生RPLS的獨立危險因素，但低鈉血癥導(dǎo)致RPLS的具體機(jī)制尚不明確，可能與腦血管調(diào)節(jié)功能障礙有關(guān)［9］。另有研究表明，低鈉血癥可抑制依賴內(nèi)皮細(xì)胞和一氧化氮產(chǎn)生的乙酰膽堿的腦血管擴(kuò)張功能［14］，而腦血管收縮造成的缺氧狀態(tài)則可導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶活性下降并影響膠質(zhì)細(xì)胞離子交換［15］。此外，低鈉血癥患者血管升壓素分泌增多［9］，而血管升壓素會降低大腦細(xì)胞對氧的利用率并促進(jìn)組織間隙水分子進(jìn)入腦細(xì)胞［16］，繼而加重腦水腫。上述研究從一定角度闡釋了低鈉血癥導(dǎo)致腦水腫的可能機(jī)制，至于本例患者，筆者分析認(rèn)為其是因血鈉迅速改變引起腦血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂而最終導(dǎo)致RPLS。

除了病因?qū)W方面的鑒別診斷外，RPLS的典型影像學(xué)表現(xiàn)——可逆的對稱性大腦后部白質(zhì)病變還需與中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、急性腦梗死（如基底動脈尖綜合征）、其他代謝性腦病、急性播散性腦脊髓炎、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等腦白質(zhì)病變相鑒別，并需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及病情演變規(guī)律等進(jìn)行綜合判斷。在臨床上，RPLS最容易與急性腦梗死相混淆，顱腦MRI彌散加權(quán)成像（DWI）、表觀彌散系數(shù)（ADC）序列有助于二者的鑒別診斷：急性腦梗死患者為細(xì)胞毒性水腫，MRI表現(xiàn)為DWI高信號、ADC低信號，而RPLS患者為血管源性水腫，MRI多表現(xiàn)為DWI等信號或低信號、ADC高信號。本例患者顱腦MRI表現(xiàn)及演變提示雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下及基底核區(qū)白質(zhì)病變呈可逆性的血管源性水腫表現(xiàn)，符合RPLS影像學(xué)表現(xiàn)及變化規(guī)律。

由于RPLS通常是可逆的且大多數(shù)患者經(jīng)積極正確治療后即可在數(shù)周內(nèi)獲得臨床癥狀和影像學(xué)上的恢復(fù)，因此RPLS的治療主要強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療，并避免其進(jìn)展為不可逆性神經(jīng)元壞死或遺留后遺癥，造成永久性損傷。RPLS的治療關(guān)鍵在于控制腦水腫及針對病因的治療，治療措施包括脫水、積極控制血壓、糾正電解質(zhì)紊亂、停用免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物、控制癲癇及對癥支持處理等［1］。本例患者經(jīng)治療后視物模糊、頭痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)、消失，視力逐漸恢復(fù)正常，復(fù)查顱腦MRI示雙側(cè)枕葉皮質(zhì)下及基底核區(qū)白質(zhì)病變范圍較前縮小，符合RPLS影像學(xué)變化規(guī)律。

綜上所述，低鈉血癥是導(dǎo)致RPLS的少見原因，臨床上遇到各種原因?qū)е碌牡外c血癥患者時應(yīng)警惕RPLS的發(fā)生，而由于RPLS通常是可逆的，因此其早期識別和治療對防止永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生至關(guān)重要。

作者貢獻(xiàn)：毛振林負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫并修改論文；楊燦洪負(fù)責(zé)文章構(gòu)思，指導(dǎo)論文修改并對文章整體負(fù)責(zé)；蔡梓博、謝文藝負(fù)責(zé)患者臨床資料收集并協(xié)助論文修改；呂田明指導(dǎo)論文撰寫與修改，負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。