劉麗，丁懿，王健，李建飛，張?zhí)焘?，李?

本研究創(chuàng)新性：

本研究基于“以督脈為綱，以相關臟腑功能為本”的中醫(yī)學理論將五行音樂療法與針刺治療有機結合，形成“五音調神法”并用以治療輕中度肝郁脾虛型卒中后抑郁患者，并通過腸道菌群、血清-5羥色胺水平變化探討了其作用機制，有良好的臨床實踐基礎和理論創(chuàng)新性。

腦卒中是我國居民常見心腦血管疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有腦卒中患者數(shù)量已達1 300萬，約占所有腦血管疾病患者的25%；近年來我國腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高趨勢，已成為嚴重危害我國居民健康和公共衛(wèi)生安全的重大疾?。?］。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中患者最常見的情緒障礙，主要表現(xiàn)為情緒淡漠、興趣索然、暴躁易怒、思維遲緩等，有研究發(fā)現(xiàn)約58.51%的腦卒中患者在發(fā)病后3個月內被診斷為PSD［2］，約75%的PSD患者存在1種或多種軀體癥狀并因軀體癥狀導致漏診、誤診、康復延誤、腦卒中復發(fā)風險升高、患者自我效能感和參與康復鍛煉的動機降低等［3］。

PSD伴胃腸道癥狀是1種特殊的PSD亞型。目前，臨床針對PSD及其伴隨的胃腸道癥狀多采用藥物治療，但藥物治療的長期效果及患者治療依從性均較差。筆者所在課題組致力于中醫(yī)特色康復技術的繼承和發(fā)展，在長期臨床實踐中形成了五行音樂療法結合針刺治療PSD的系列診治方案，并將其命名為“五音調神法”。本研究為隨機對照試驗，旨在探討“五音調神法”治療輕中度肝郁脾虛型PSD患者的臨床療效及其對腸道菌群和血清5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平的影響，以期為臨床更安全、有效地對此類患者開展個體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年12月山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科病房和門診收治的輕中度肝郁脾虛型PSD患者72例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組36例；腦卒中的診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］和《中國腦出血診治指南（2019）》［5］，抑郁癥的診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）（CCMD-3）》［6］，肝郁脾虛型的辨證分型參照第7版《中醫(yī)內科學》［7］中的“郁證”。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型、PSD嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：2019SDZYDEY-001），臨床試驗注冊號為ChiCTR-1900023741；所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡35～75歲；（2）PSD發(fā)生時間為腦卒中后2～36周；（3）PSD嚴重程度為輕中度，即漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）評分為8～23分；（4）意識清晰、能完成相應量表評估，無癡呆、失語、失用等。排除標準：（1）HAMD-17自殺傾向單項評分＞3分；（2）生命體征不平穩(wěn)或存在嚴重心、肝、腎臟疾?。唬?）因伴有嚴重認知障礙、失語而無法溝通；（4）近1年內有重大精神創(chuàng)傷史及酒精、藥物依賴；（5）近2周內服用過抗抑郁藥物；（6）伴有癡呆、帕金森病、抑郁癥等可能影響PSD嚴重程度評估的疾??；（7）對音樂反感或不能接受；（8）存在針刺治療禁忌證。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between control and experimental groups

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)內科治療 兩組患者均接受常規(guī)內科治療，包括調節(jié)血壓、控制血糖、神經(jīng)營養(yǎng)治療等，同時參照《中國腦血管病防治指南》［8］進行偏癱肢體功能恢復。

1.3.2 對照組 對照組患者在常規(guī)內科治療基礎上采用艾司西酞普蘭（西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20150119）治療，初始劑量為5 mg/d，治療2～3周內加量至10 mg/d，持續(xù)治療4周。

1.3.3 試驗組 試驗組患者在常規(guī)內科治療基礎上采用“五音調神法”治療：（1）針刺治療：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒后采用0.30 mm×40.00 mm華佗牌一次性無菌針灸針進行針刺，選穴包括印堂穴、神庭穴、百會穴、中脘穴、足三里穴，各穴位均勻捻轉、行平補平瀉法，以患者出現(xiàn)局部輕微酸脹感為度（得氣即止）；留針30 min；出針后采用無菌棉球或棉簽按壓1～2 min以防止出血、預防感染；針刺治療取穴及針刺方式、角度均參照國家針灸操作標準。（2）五行音樂療法：囑患者治療前排空膀胱，播放角調式音樂1次，每次30 min左右，音量以患者感到舒適為宜，一般為40～60 db；治療時患者平臥于音樂治療室內，保持屋內光線柔和、周圍環(huán)境安靜，選取中華醫(yī)學會推薦的《中國傳統(tǒng)五行音樂（正調式）》中的宮調式音樂作為基礎樂曲，患者試聽后選取喜歡的曲目并采用飛利浦EP200DVD播放機、索尼WH-CH510藍牙無線立體聲耳機進行循環(huán)播放。此外，還需在針刺治療同時播放五行音樂，30 min/次，1次/d，5次/周，5次為1個療程，持續(xù)治療4個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 HAMD-17評分 HAMD-17由 HAMILTON［9］于1960年編制，是臨床上應用最為普遍的抑郁狀態(tài)評估量表；HAMD-17共包含17項，每項分為無、輕度、中度、重度、極重度，分別計1、2、3、4、5分，總分85分。研究表明，HAMD-17總體平行效度和結構效度均較理想［10］。

1.4.2 胃腸道癥狀評定量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale，GSRS）評分 GSRS由15個自評條目組成，涉及胃腸道癥狀強度、發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間及對日常生活的影響等方面，每個條目計1～7分，總分越高表明胃腸道癥狀越嚴重。研究表明，GSRS內部一致性為0.58～0.88［11］。

1.4.3 臨床療效 根據(jù)HAMD-17評分減分率判定臨床療效：HAMD-17評分減分率＞75%為臨床控制，50%～75%為顯效，25%～49%為有效，＜25%為無效；HAMD-17評分減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。HAMD-17評分及臨床療效判定均由未參與研究分組和患者治療的課題組成員獨立完成。

1.4.4 腸道菌群數(shù)量 分別于治療前后采集兩組患者新鮮糞便5～7 g，加入磷酸鹽緩沖液10 ml后混勻，以140 000 r/min的速率離心15 min（離心半徑18 cm）后提取上清液，再將上清液以140 000 r/min的速率離心10 min（離心半徑10 cm），最終通過DNA提取試劑盒提取DNA并進行4種腸道菌群（雙歧桿菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌、腸球菌）聚合酶鏈反應（PCR）、引物擴增并制作標準曲線，計算腸道菌群數(shù)量，單位以lg copies/g表示。

1.4.5 血清5-HT水平 分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血4 ml，以3 000/min的速率離心10 min（離心半徑10 cm）后取上清液并置于-80 ℃冰箱保存；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、5-HT試劑盒（武漢基因美生物科技有限公司生產(chǎn)）檢測血清5-HT水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。本研究計量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 HAMD-17評分、GSRS評分 兩組患者治療前HAMD-17評分、GSRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者治療后HAMD-17評分、GSRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者治療后HAMD-17評分、GSRS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD-17評分、GSRS評分比較（±s）Table 2 Comparison of mean HAMD-17 score and GSRS score between control and experimental groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后HAMD-17評分、GSRS評分比較（±s）Table 2 Comparison of mean HAMD-17 score and GSRS score between control and experimental groups before and after treatment

注：HAMD-17=漢密爾頓抑郁量表17項版，GSRS=胃腸道癥狀評定量表

GSRS評分治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 36 17.2±3.6 9.7±2.8 -5.244 ＜0.001 44.0±5.7 25.3±3.8 15.704 ＜0.001試驗組 36 17.4±3.6 7.3±2.9 -5.239 ＜0.001 45.4±4.4 19.3±3.0 28.079 ＜0.001 t值 0.201 3.612 1.228 7.381 P值 0.841 0.001 0.224 ＜0.001組別 例數(shù) HAMD-17

2.2 臨床療效 試驗組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=2.652，P=0.008），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of clinical response between control and experiment groups

2.3 腸道菌群數(shù)量 兩組患者治療前雙歧桿菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌、腸球菌數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量多于對照組，大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量較治療前增多，大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者治療前后腸道菌群數(shù)量比較（±s，lgcopies/g）Table 4 Comparison of the mean number of species of gut flora between control and experimental groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后腸道菌群數(shù)量比較（±s，lgcopies/g）Table 4 Comparison of the mean number of species of gut flora between control and experimental groups before and after treatment

大腸埃希菌治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 36 7.36±0.56 8.82±0.42 -12.179 ＜0.001 41.68±7.65 35.59±5.83 3.439 0.002試驗組 36 7.43±0.61 9.69±0.83 -14.162 ＜0.001 44.38±7.82 26.84±4.66 10.568 ＜0.001 t值 0.507 5.612 1.481 7.034 P 值 0.614 ＜0.001 0.143 ＜0.001組別 例數(shù) 雙歧桿菌腸球菌治療前 治療后 t配對值 P值 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 2.73±0.19 3.92±0.33 -20.229 ＜0.001 9.68±0.87 7.42±0.60 13.496 ＜0.001試驗組 2.81±0.21 6.42±0.45 -41.197 ＜0.001 9.49±0.83 5.36±0.47 26.224 ＜0.001 t值 1.695 26.880 0.948 16.217 P值 0.095 ＜0.001 0.346 ＜0.001組別 乳酸桿菌

2.4 血清5-HT水平 兩組患者治療前血清5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者治療后血清5-HT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者治療后血清5-HT水平均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者治療前后血清5-HT水平比較（±s，ng/L）Table 5 Comparison of the mean serum serotonin level between control and experimental groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后血清5-HT水平比較（±s，ng/L）Table 5 Comparison of the mean serum serotonin level between control and experimental groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P值對照組 36 83.24±5.89 106.67±7.08 -14.072 ＜0.001試驗組 36 84.97±6.02 123.74±7.64 -22.408 ＜0.001 t值 1.233 9.833 P值 0.222 ＜0.001

3 討論

PSD的病理生理機制較復雜，且雖經(jīng)大量臨床研究，但目前其確切發(fā)病機制尚無定論。PSD模型研究表明，下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA）軸興奮性增強、應激激素調節(jié)功能障礙及單胺類神經(jīng)遞質（如去甲腎上腺素、5-HT、多巴胺）失衡可能是導致PSD發(fā)生和發(fā)展的關鍵因素［12］。中醫(yī)學理論認為“形存則神存，形謝則神滅”［13］，人的精神活動有賴于正常的臟腑生理功能，而神為形之主，因此中醫(yī)學者多是從“形”“神”關系來看待PSD；PSD的主要病位在腦，涉及肝、脾、肺、腎多個臟腑，肝氣郁結為其基本病機［14］。李德智［15］通過匯總大量文獻總結出6種常見的抑郁癥證候，其中以肝郁脾虛證最為常見。肝郁脾虛型PSD患者主要表現(xiàn)為抑郁、胸脅脹滿、善太息、納差、便溏、面色萎黃、舌質淡、苔薄白，且胃腸道癥狀較為明顯。中醫(yī)養(yǎng)生學講究恬淡平靜，對于調理抑郁有較好的借鑒價值，而針刺治療和五行音樂療法是中醫(yī)特色康復技術，在治療身心疾病方面具有重要作用［16］。

督脈行于脊里，與諸經(jīng)交會，通髓達腦，并與肝經(jīng)交于巔頂，因此督脈與腦、肝關系密切；此外，督脈為陽脈之海，主一身之陽氣，可調節(jié)各臟腑陽氣和全身氣血，緩解陽郁而神頹之癥狀，促進腦功能恢復。依據(jù)“以督脈為綱、以相關臟腑功能為本”的治療理論，本研究選取了印堂穴、神庭穴、百會穴3個督脈穴位和中脘穴、足三里穴兩個相關臟腑穴位，其中針刺印堂穴、神庭穴、百會穴3個督脈穴位可以充養(yǎng)腦髓、調神疏肝；中脘穴是胃之募穴、八脈交會之腑會，足三里穴是胃之下合穴，針刺中脘穴、足三里穴兩個相關臟腑穴位可調脾胃、益中氣，與印堂穴、神庭穴、百會穴3個督脈穴位配伍共奏“通督調神、疏肝理脾、調暢氣機”之功。此外，《名醫(yī)方錄》中有云：“肝為木氣，全賴土以滋培……若中氣虛，則九地不生，而木因之郁”，這從病機角度闡釋了“郁證”從脾論治的重要性。

五經(jīng)《禮記·禮》中記載“宮動脾”“不盛不虛，臟腑應之，五行屬土，五臟通脾”，這是五行音樂療法“相應法”和“共振說”的體現(xiàn)［17］。五行音樂療法基于“身心同治”理論而將五行與五臟、五志結合起來，常用于治療情志疾病，其中宮調式音樂可調理中宮、調暢氣機、合利血脈、緩解憂思。本研究選取正調式之宮調作為基礎樂曲來治療輕中度肝郁脾虛型PSD，配合針刺督脈要穴印堂穴、神庭穴、百會穴以醒腦開竅、奉養(yǎng)元神［18］，針刺中脘穴、足三里穴及聆聽宮調為主的五行音樂以健脾理氣、調暢情志，最終融合、形成“五音調神法”以促進輕中度肝郁脾虛型PSD患者臟腑功能重塑，改善患者精神狀態(tài)和胃腸功能。王曉紅等［19］研究證實，針刺聯(lián)合五行音樂治療肝氣郁結型抑郁癥的臨床療效確切；黃麗君等［20］研究表明，音樂康復訓練能增強針刺治療效果，但尚缺乏對作用機制的探討。本研究結果顯示，試驗組患者臨床療效優(yōu)于對照組，治療后HAMD-17評分、GSRS評分低于對照組，表明“五音調神法”治療輕中度肝郁脾虛型PSD患者的臨床療效優(yōu)于艾司西酞普蘭，可有效減輕患者抑郁程度與胃腸道癥狀，與上述研究結果相符。

基于抑郁和軀體癥狀共病的個體可能具有相同的致病因素，RIEF等［21］通過建立癥狀發(fā)展模型推測5-HT途徑的相關性可能是抑郁和軀體癥狀共病的生物學機制。研究表明，5-HT與神經(jīng)的發(fā)育和可塑性密切相關［22］，PSD患者腦中色氨酸利用率降低，而色氨酸的可用性與通過5-HT途徑的神經(jīng)傳導有關；同時，色氨酸是合成5-HT的前體，會通過血-腦脊液屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)并最終在中縫核合成5-HT［23］。因此，血清5-HT水平可作為反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT含量的間接指標。汪鳳華等［24］通過建立絕望小鼠模型發(fā)現(xiàn)，伴有抑郁行為的小鼠海馬組織5-HT、5-羥色胺吲哚乙酸含量明顯降低，提示5-HT途徑可能與PSD患者抑郁情緒和軀體癥狀密切相關。本研究結果顯示，試驗組患者治療后血清5-HT水平高于對照組，提示“五音調神法”對于調節(jié)輕中度肝郁脾虛型PSD患者神經(jīng)遞質平衡較艾司西酞普蘭更具優(yōu)勢，而其作用機制可能為：針刺治療和五行音樂療法能提高輕中度肝郁脾虛型PSD患者體內5-HT含量，進而調節(jié)神經(jīng)遞質水平，改善神經(jīng)功能。

腸道菌群在先天和適應性免疫方面均起著重要作用，可介導免疫細胞形成、成熟及其功能，減少腸道炎癥的發(fā)生，在修復腸道屏障方面也具有重要作用。研究表明，PSD會通過神經(jīng)免疫系統(tǒng)引起腸道菌群紊亂并引發(fā)腸道炎癥，繼而影響色氨酸代謝產(chǎn)物的合成、轉移并破壞5-HT信號傳導、進一步加重PSD，而這種腸道菌群連接的雙向腦腸交流通路被稱為“腦-腸軸”［25］。此外，人體內約95%的5-HT是在腸道中合成、存儲和釋放的，5-HT通過與幾種受體亞型介導的Na+/Cl-依賴性5-羥色胺轉運蛋白（SERT）結合而在促進腸道蠕動和分泌反射方面發(fā)揮著重要作用：5-HT可激活固有腸道反射，介導腸道-中樞神經(jīng)系統(tǒng)的“通訊”和“腦-腸軸”通路，調節(jié)腦腸肽（胃腸肽、5-HT）平衡，進而緩解PSD患者腹痛、腹瀉、食欲不振、噯氣等胃腸道癥狀（肝郁脾虛證候）。臨床研究表明，老年抑郁癥患者存在明顯的腸道菌群失調［26］，而補充益生菌雙歧桿菌和乳酸桿菌可作為改善焦慮和抑郁行為的替代療法，并有利于減輕應激反應、降低皮質醇水平［27］。本研究結果顯示，試驗組患者治療后雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量多于對照組，大腸埃希菌、腸球菌數(shù)量少于對照組，表明“五音調神法”可有效調節(jié)輕中度肝郁脾虛型PSD患者腸道菌群，有利于緩解PSD患者胃腸道癥狀。此外，由于腸道菌群會通過“腦-腸軸”反作用于神經(jīng)遞質，因此其得以改善后也利于改善PSD患者神經(jīng)功能并減輕抑郁情緒。

綜上所述，“五音調神法”能夠達到身心同治的目的，可在有效減輕輕中度肝郁脾虛型PSD患者抑郁程度與胃腸道癥狀的同時調節(jié)腸道菌群、血清5-HT水平，進而改善患者神經(jīng)功能、神經(jīng)遞質紊亂等，值得臨床推廣應用，但本研究為單中心研究、樣本量較小，所得結果、結論還需行大樣本量、多中心研究進一步證實。

作者貢獻：劉麗進行文章的構思與研究的設計，負責撰寫論文；丁懿進行研究的可行性分析；王健、李建飛進行文獻/資料的收集與整理；張?zhí)焘曔M行論文及英文的修訂；李麗負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。