王娜娜，馮春林

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

0 引言

通常把起源于橫紋肌細(xì)胞或間葉細(xì)胞分化為橫紋肌細(xì)胞的惡性腫瘤稱為橫紋肌肉瘤(RMS)，是兒童最常見的軟組織肉瘤類型之一，成人少發(fā)，男性多于女性。胚胎型橫紋肌肉瘤(ERMS)一般好發(fā)于8歲前兒童(大多數(shù)為6歲)，現(xiàn)將遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的1例成人左足胚胎性橫紋肌肉瘤并發(fā)乳腺轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，22歲，因左足胚胎性橫紋肌肉瘤切除術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺包塊1月于2020年6月3日就診于遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院。體格檢查：雙乳對(duì)稱，無酒窩征及橘皮征，右乳捫及包塊一枚，約4.0×2.0cm大小，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，壓痛，未捫及波動(dòng)感，活動(dòng)欠佳，左乳未捫及異常腫塊，右側(cè)腋窩捫及腫大淋巴結(jié)一枚，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，無明顯壓痛。左側(cè)腋窩及鎖骨上下區(qū)未捫及腫大淋巴結(jié)。乳腺彩超示：右乳探及數(shù)個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，最大者約4.7×2.1cm，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，(BIRADS 4c類)(圖A)；右側(cè)腋窩探及一個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，最大徑約1.6cm，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，結(jié)節(jié)內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號(hào)(圖B)。左足彩超示：左足背皮下肌肉層探及混合回聲團(tuán)塊，大小約5.0×1.6cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見豐富的血流信號(hào)(圖C)。乳腺M(fèi)RI示：右乳內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，最大者約40mm×36mm×22mm，邊緣不清，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等、高混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻環(huán)狀強(qiáng)化。與2020-03-02乳腺M(fèi)RI圖像比較：腫塊明顯增多、增大，考慮惡性病變，轉(zhuǎn)移?其他?建議穿刺活檢。(BI-RADS：5)(圖 D、E)。胸部 CT：右乳多發(fā)腫塊(圖F)；左小腿+左足MRI示：左小腿腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、比目魚肌、腓骨長肌及跖長伸肌占位病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤。與2020-03-02MRI圖像比較，足底病變無明顯變化，左小腿病變明顯進(jìn)展(圖G)。腰椎MRI示：腰4、5錐體信號(hào)異常并椎旁軟組織增厚：轉(zhuǎn)移瘤可能性大(圖H)。乳腺鉬靶示：右乳異常表現(xiàn)，結(jié)合乳腺 MRI，符合右乳惡性腫瘤，(BI-RADS：6)(圖 I)。行右側(cè)乳房結(jié)節(jié)穿刺活檢后病理示：組織內(nèi)查見少量惡性腫瘤，結(jié)合臨床病史及免疫組化結(jié)果，考慮胚胎性橫紋肌肉瘤，免疫組化：Vimentin(+)，MyoD1(+)，Myoglobin(部分 +)，P120(+)、SMA(-)，CD34(-)，CK 廣 (-)，EMA(-)、CK8/18(-)、ER(-)、PR(-)、c-erbB-2(-)、E-Cadherin(-)、Ki-67(+、約55%)。遂行右側(cè)單純?nèi)榉壳谐g(shù)+右側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：右側(cè)乳房胚胎性橫紋肌肉瘤，腫瘤大小約10.cm×8.0cm×4.5cm，腫瘤累及真皮層及乳頭內(nèi)導(dǎo)管，見脈管及神經(jīng)侵犯；乳房四周切緣、乳頭及皮膚表層內(nèi)未見腫瘤累及。免疫組化：Vimentin(+)，Actin(+)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myoglobin(+)，SMA(-)，CD34(-)，CK 廣 (-)，EMA(-)、LCA(-)、Ki-67(+、約 60%)(圖 J、K)。右側(cè)腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果：送檢(右側(cè)腋窩)淋巴結(jié)16枚，均見腫瘤轉(zhuǎn)移(16/16)(圖L)。術(shù)后予以放化療及對(duì)癥支持治療，因患者就診時(shí)腫瘤已多發(fā)轉(zhuǎn)移，治療手段有限，預(yù)后極差，患者家屬放棄進(jìn)一步治療，故出院。

圖1 影像學(xué)資料

圖2 腫瘤病理學(xué)資料(J:HEX400，K:SPX400，L:HEX100)

2 討論

橫紋肌肉瘤是極具侵襲性的惡性軟組織腫瘤，誤診率高、復(fù)發(fā)率高、生存率低，青少年好發(fā)，成人少見，男性多于女性。2013年WHO將橫紋肌肉瘤(RMS)分為4類：胚胎性橫紋肌肉瘤、腺泡性橫紋肌肉瘤、多行性橫紋肌肉瘤、梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤[1-3]。橫紋肌肉瘤類型中胚胎性橫紋肌肉瘤約占了三分之二，多發(fā)生于兒童及青少年，平均年齡6歲，而本例患者女性，22歲，較為少見。目前胚胎性橫紋肌肉瘤的臨床表現(xiàn)仍沒有足夠的特異性，主要與腫瘤侵襲的部位有關(guān)，易早期向遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移至乳腺較少見，乳腺癌絕大多數(shù)為乳腺原發(fā)性腫瘤，轉(zhuǎn)移性乳腺惡性腫瘤十分罕見[4]，因此，胚胎型橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移至乳腺的文獻(xiàn)報(bào)道更是比較少見。本病例患者腫瘤原發(fā)于左側(cè)足部，早期行足部腫物切除術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)并向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)和乳腺，可見橫紋肌肉瘤的高度侵襲轉(zhuǎn)移能力，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。

影像學(xué)表現(xiàn)在RMS的診斷中特異性不足，本例患者乳腺M(fèi)RI提示T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等、高混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻環(huán)狀強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線大致上升型，與文獻(xiàn)相符[5]。雖然MRI能夠準(zhǔn)確定位病灶的位置、大小及范圍，病灶成分不均勻，常表現(xiàn)為不均勻信號(hào)/密度，增強(qiáng)掃描為不均勻強(qiáng)化，但是不同病例、不同分型的影像學(xué)征象缺少特異性；近年來影像學(xué)的混合成像在提高成像檢查的診斷準(zhǔn)確性方面也做出了越來越大的貢獻(xiàn)，通過對(duì)原發(fā)腫瘤的范圍、淋巴結(jié)大小、影像引導(dǎo)活檢、治療反應(yīng)的評(píng)估和隨訪，影像學(xué)在RMS的管理中起著越來越重要的作用[6,7]，然而確診仍需病理學(xué)檢查。胚胎型橫紋肌肉瘤的鏡下觀主要表現(xiàn)為：見大量小圓細(xì)胞和不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞，其中小圓細(xì)胞核呈圓形，染色質(zhì)深染，胞質(zhì)少，淡嗜伊紅；橫紋肌母細(xì)胞核呈梭形、帶狀或球拍樣，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，核分裂較多，異型性顯著[8]；免疫組織化學(xué)染色時(shí)腫瘤細(xì)胞表達(dá)Desmin、Vimentin、MyoD1、Actin、Myogenin、Myoglobin等標(biāo)志物，可確診為胚胎型橫紋肌肉瘤[9-12]，其中MyoD1和Myogenin被認(rèn)為是診斷RMS的特異性標(biāo)志物[13,14]，本例患者免疫組化顯示Vimentin(+)，Actin(+)，Desmin(+)，MyoD1(+)，Myoglobin(+)，而上皮組織抗原均為陰性，所以確診為胚胎型橫紋肌肉瘤。

目前，對(duì)成人RMS治療的臨床經(jīng)驗(yàn)和報(bào)道均十分有限，治療原則主要是參考兒童RMS，但總體預(yù)后比兒童RMS差，相關(guān)研究表明，晚期RMS的治療效果較差[15]，目前成人RMS的治療以手術(shù)、化療和放療等多學(xué)科綜合治療為主，有助于改善患者的預(yù)后，是目前治療的主要手段[16]。橫紋肌肉瘤的預(yù)后與腫瘤的發(fā)病部位、分期、分型等有關(guān)，腺泡型橫紋肌肉瘤(ARMS)預(yù)后較差，SorensenPH等人[17]報(bào)道了PAX3-FKHR和PAX7-FKHR融合基因是腺泡型橫紋肌肉瘤的預(yù)后指標(biāo)，在有轉(zhuǎn)移性疾病的患者中，PAX7-FKHR組和PAX3-FKHR組的結(jié)局有明顯差異，PAX3-FKHR陽性患者的骨髓受累明顯更高，預(yù)后差，而PAX7-FKHR組患者預(yù)后相對(duì)較好；胚胎型橫紋肌肉瘤好發(fā)于頭頸部，發(fā)生于四肢及軀干者預(yù)后較差，且與兒童橫紋肌肉瘤相比成人侵襲性更強(qiáng)，結(jié)合本例患者原發(fā)于四肢，雖經(jīng)過積極的手術(shù)切除及放化療，仍然在2年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上所述，成人橫紋肌肉瘤預(yù)后較兒童差，主要以手術(shù)治療為主，術(shù)后極易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，晚期治療效果欠佳，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生、外科醫(yī)生和腫瘤醫(yī)生來對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，這就意味著患者應(yīng)在具有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的治療中心接受治療。