鄭玉萍，周恩會，郭冬梅，侯春霞，李玉玲，龔興媛

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，能夠解除血管阻塞或狹窄，改善患者的心肌供血。術后需要長期隨訪以保持患者的良好的健康狀態(tài)以及生活方式，降低不良心血管事件(MACE)的風險[1]。有報告出院后多數(shù)患者遵醫(yī)行為差、自救能力的不足，存在自我管理低下、服藥依存性和復查率低，從而使得MACE風險增加[2]。長期的診后隨訪是提高患者治療依從性和治療效果的重要途徑[3]。我院運行電子隨訪系統(tǒng)診后延續(xù)護理流程,對高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛患者PCI術出院后進行長期延續(xù)隨訪系統(tǒng)服務，取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2019年3月-2020年12月診治的不穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓患者97例為研究對象，均需要行PCI術，其中2019年3月-2020年3月診治的48例患者作為對照組，男28例，女20例，平均年齡(52.36±5.96)歲；2020年4月-2020年12月診治的49例患者為觀察組，男28例，女21例，平均年齡(54.01±6.33)歲。2組患者在性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準:①診斷為不穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓，需行PCI治療；②術后患者意識清醒，病情穩(wěn)定，無交流障礙；③知情并簽訂PCI治療同意書。排除標準:①難以完成問卷調(diào)查者；②術后嚴重并發(fā)癥者；③合并其他心臟病以及有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 對照組:患者行常規(guī)護理干預，住院期間給予心理干預、健康飲食干預、用藥指導、并發(fā)癥預防措施指導、健康教育(心絞痛誘發(fā)因素、家庭保健等)，出院時給予健康指導，并建立聯(lián)系卡，給予常規(guī)電話隨訪6個月(1次/2周，10 min/次)。

1.2.2 觀察組:在對照組患者干預治療的基礎上給予電子隨訪系統(tǒng)隨訪干預，即：①成立診后電子系統(tǒng)化隨訪管理小組，由1名副主任醫(yī)師、2名副主任護師、1名護師組成。②干預前準備，編寫《PCI術后自我管理知識手冊》，定期咨詢心血管內(nèi)科專家。建立一對一訪談，并發(fā)放手冊，掌握患者自我管理情況，講解出院后居家自我管理的重要性、診后管理的意義，調(diào)動患者及家屬的積極性。征求電子化診后系統(tǒng)管理延續(xù)隨訪建議，介紹電子隨訪系統(tǒng)延續(xù)隨訪管理形式及主要內(nèi)容、推送時間安排；咨詢相關專家、查閱文獻，制訂PCI術后出院患者診后電子化系統(tǒng)隨訪護理管理計劃內(nèi)容，包含短信、APP提醒、患教資料、疾病問卷調(diào)查等。出院前協(xié)助并指導患者關注醫(yī)院微信公眾號或下載互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP。隨訪模式及時間安排:針對患者病情做好出院后個體化隨訪計劃，出院后第1、2、3、6周及第3、4、6個月通過系統(tǒng)自動推送疾病患教資料；診后隨訪干預計劃包括合理服藥、運動和休息、健康飲食、心理疏導、自我監(jiān)測疾病相關癥狀以及定期復查提醒等；出院后第1、3、4及第6個月利用自動隨訪系統(tǒng)推送疾病問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括血壓監(jiān)測、堅持服藥情況、有無心絞痛癥狀、自我生活管理等，對不達標者，提醒及時來院就診或者通過我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP進行醫(yī)患視頻互動在線交流，進行溝通管理。

1.3 觀察指標：① 觀察2組患者癥狀評分，主要包括患者心絞痛發(fā)作頻率、疼痛程度、持續(xù)時間，每1項共6分，分值越高癥狀越嚴重。②觀察2組患者干預前后自我管理能力和生活質(zhì)量變化，采用《冠心病自我管理量表(CSMS)》[4]評估自我管理能力，采用《西雅圖心絞痛量表(SAQ)》[5]評估生活質(zhì)量變化。③觀察2組患者MACE發(fā)生情況，主要包括心源性死亡、心絞痛復發(fā)、非致死性心肌梗死、嚴重心律失常、再次血運重建等。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預前后心絞痛癥狀變化比較：2組干預前心絞痛的發(fā)作頻率、癥狀持續(xù)時間、疼痛程度相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組干預后心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、疼痛程度評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者心絞痛癥狀變化比較(分，

2.2 2組患者干預前后CSMS、SAQ評分比較：2組干預前SAQ、CSMS評分相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);觀察組干預后SAQ、CSMS評分均高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者干預前后CSMS、SAQ評分比較(分，

2.3 2組患者MACE發(fā)生情況比較： 觀察組MACE發(fā)生4例，發(fā)生率為8.16%；對照組MACE發(fā)生12例，發(fā)生率為25.00%，觀察組發(fā)生率低于對照組(χ2=4.99,P<0.05)，見表3。

表3 2組患者MACE情況比較[n(%)]

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是臨床常見的心血管疾病，是由冠狀動脈狹窄或阻塞共同參與的疾病，行PCI術后患者可獲得明顯近期療效，心肌灌注改善，但PCI術后心血管事件的相關危險因素仍然存在，所以長期管理尤為重要。高血壓也是心血管疾病的高危因素，因此院外漫長的疾病康復中，需要患者了解大量的高血壓和心絞痛疾病相關知識，提醒按時復診，并配合完成大量的自我管理任務。幫助患者有效改善自我管理的健康行為，如疾病相關指標的監(jiān)測、遵囑用藥、適度運動、健康飲食、充足睡眠、平穩(wěn)情緒等。李玲銳等[6]報道，通過診后信息化隨訪系統(tǒng)將做好的隨訪計劃加入隨訪組，系統(tǒng)按期發(fā)送信息提醒，能有效提高患者治療的準點率[7]，提高了病患者的生活質(zhì)量以及合理用藥，改善其行為能力，減輕了心絞痛的癥狀。診后隨訪系統(tǒng)干預是一種很好的院外護理監(jiān)管方法，可以定期跟蹤患者的用藥情況和生活習慣。通過診后電子化隨訪系統(tǒng)對出院患者進行跟蹤隨訪干預，相比常規(guī)護理隨訪不受時間和空間地點限制，具有省力省時，為患者提供復診信息、按時用藥、康復及合理飲食指導等優(yōu)點，利于開展診后院外隨訪護理工作，大大提升了患者的服藥依存性。不斷增強患者對疾病相關知識的了解，注意合理飲食，適度運動，提醒定期復查，保持穩(wěn)定的心情等，減輕了護理人員的工作量，提高了患者滿意度和隨訪工作的效率。研究證實，心絞痛患者普遍存在自我管理能力不足和自救能力低下等現(xiàn)象[8]。

為了提高病患者自我管理能力和對疾病認知以及服藥的依存性，本研究加強疾病相關知識健康宣教，注重講解日常自我管理及不良生活方式對高血壓合并心絞痛的危害以及遵醫(yī)的重要性。通過我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院APP、短信及微信公眾號的文本等形式推送健康知識，加強健康行為方式指導，為患者提供連續(xù)性的護理措施，協(xié)助患者提高自我管理能力、掌握日常自我保健、保持健康生活方式，患者的自我管理能力明顯提高，與文獻報告一致[9]。本研究診后隨訪系統(tǒng)干預注重患者健康的生活方式、合理按時用藥和康復指導等，以降低心絞痛風險。因此，抑制情緒波動，保持情緒平穩(wěn)，利于降低心血管事件的發(fā)生，患者的心絞痛癥狀逐漸減輕，發(fā)生的頻率、持續(xù)時間明顯降低(P<0.05)。

綜上所述,診后隨訪系統(tǒng)干預可以提高患者自我生活管理能力以及PCI術后治療的依從性，改善其生活質(zhì)量，減輕了PCI術后心絞痛的癥狀，降低MACE風險，值得臨床推廣應用。