崔學(xué)武

椎動(dòng)脈發(fā)育不良(VAH)是椎動(dòng)脈由于先天發(fā)育異常引起的非炎性、非動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈中層疾病，表現(xiàn)為椎動(dòng)脈管徑全程纖細(xì)[1]。VAH在正常人群中并不少見(jiàn)，目前的研究中普遍定義為一側(cè)椎動(dòng)脈直徑<2 mm或3 mm，或兩側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不對(duì)稱，管徑比值≤1∶1.7[2-3]。根據(jù)對(duì)椎動(dòng)脈直徑的不同定義，VAH在成年人的發(fā)生率為1.9%～10%。VAH既往被認(rèn)為是一種無(wú)臨床意義的先天變異[4],但近年來(lái)對(duì)VAH有可能與后循環(huán)缺血的發(fā)生有關(guān)引起了爭(zhēng)議。本研究通過(guò)分析在后循環(huán)梗死中VAH陽(yáng)性的發(fā)生率,探討VAH是否對(duì)后循環(huán)梗死的臨床嚴(yán)重性具有影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2018年1月-2020年8月在寧夏第五人民醫(yī)院石嘴山中心醫(yī)院和寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的急性缺血性腦卒中患者119例。所有患者入院后48 h內(nèi)接受頭顱MRI及CT頸動(dòng)脈增強(qiáng)血管成像(CTA)，并經(jīng)顱腦MRI DWI 序列顯示的梗死部位確診為后循環(huán)梗死的患者。根據(jù)CTA圖像后處理技術(shù)，將患者分為椎動(dòng)脈發(fā)育不良陽(yáng)性(73例)及陰性(46例)2組。詳細(xì)記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別，以及高血壓、糖尿病、飲酒吸煙史，生化指標(biāo)包括低密度脂蛋白(LDL)、HDL(高密度脂蛋白)、CHOL(膽固醇)、甘油三酯(TG)?；颊呷朐簳r(shí)均由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師采集臨床NIHSS評(píng)分，采集時(shí)嚴(yán)格遵守臨床NIHSS評(píng)分采集原則。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院確診為急性缺血性腦卒中；②行顱腦MR檢查，并經(jīng)顱腦MRI DWI 序列顯示梗死部位者；③臨床資料完整；④入院48 h內(nèi)行頸動(dòng)脈CTA檢查，圖像質(zhì)量良好。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄、閉塞者；②行頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈支架者；③非急性缺血性腦卒中者；④臨床確診腦出血者；⑤伴有心率失常者。

1.2 CTA圖像后處理測(cè)量及計(jì)算:VAH陽(yáng)性定義為V1～V4段全程纖細(xì)，VAH直徑≤2.0 mm，或與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈直徑不對(duì)稱比值≤1∶1.7；對(duì)兩側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)行同樣高度水平的測(cè)量，為確保血管橫斷面測(cè)量位置，均在多平面重組圖像進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件,根據(jù)定義的VAH陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算PCI中的VAH發(fā)生率。采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)PCI患者中VAH(+)與VAH(-)組的NIHSS評(píng)分[5]是否有差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較：119例后循環(huán)梗死患者中，VAH陽(yáng)性組73例(61.34%)，年齡(62.10±10.31)歲；VAH陰性組46例(38.66%)，年齡(57.43±11.19)歲。2組患者性別、飲酒史、HDL、CHOL、TG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者NIHSS評(píng)分比較：VAH陽(yáng)性組NIHSS評(píng)分高于陰性組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.36，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者NIHSS評(píng)分比較(分，

3 討論

研究表明，高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥等危險(xiǎn)因素在急性缺血性腦卒中的發(fā)生及發(fā)展中具有舉足輕重的作用。本研究納入的病例中，除年齡及糖尿病外，上述基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素在PCI中VAH陽(yáng)性和陰性患者中的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于年齡和糖尿病，研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)對(duì)于VAH患者及非VAH來(lái)說(shuō)，上述基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素在不同的人群及研究背景下的統(tǒng)計(jì)結(jié)果存在差異性，尚不能完全肯定或否定上述危險(xiǎn)因素與PCI的相關(guān)性[6]。有研究認(rèn)為VAH合并后循環(huán)梗死多發(fā)生于年輕患者，也有研究VAH合并后循環(huán)梗死對(duì)于年齡大的患者更為不利，對(duì)于影響因素的研究目前仍存在許多爭(zhēng)議。

本研究顯示后循環(huán)梗死，VAH在 PCI中的發(fā)生率高達(dá)61.34%，并且在病例收集時(shí)基于CTA圖像對(duì)椎基底動(dòng)脈粥樣硬化及閉塞的病例、具有心源性腦栓死危險(xiǎn)的病例予以排除，由此推論VAH與PCI有關(guān)，可能是PCI的危險(xiǎn)因素。VAH 可引起基底動(dòng)脈的形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)改變[7]，正常情況下，兩側(cè)椎動(dòng)脈匯入基底動(dòng)脈的血液分離，呈層流。當(dāng)存在VAH時(shí)，大腦后動(dòng)脈的血供主要來(lái)自優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈，直徑不對(duì)稱導(dǎo)致血流不對(duì)稱[8]，當(dāng)這種不對(duì)稱達(dá)到一定的程度時(shí)，基底動(dòng)脈受到血流沖擊發(fā)生變形，對(duì)側(cè)穿支動(dòng)脈受到牽拉而扭曲，造成腦干及小腦穿支動(dòng)脈供血區(qū)的缺血甚至梗死。

本研究結(jié)果顯示，在PCI患者中，VAH陽(yáng)性病情嚴(yán)重程度顯著高于VAH陰性者，與HARATI A等人的研究結(jié)果相似[9]，說(shuō)明VAH的急性缺血性腦卒中患者而言，對(duì)神經(jīng)功能保護(hù)不利。椎動(dòng)脈是大腦后循環(huán)的主要供血?jiǎng)用}，VAH時(shí)椎動(dòng)脈血流量下降，血流代償能力減低，當(dāng)發(fā)生急性缺血性腦卒中時(shí)，VAH患者缺血區(qū)血流代償能力下降，血流灌注減少，神經(jīng)功能損傷程度更為嚴(yán)重。

本研究的局限性在于納入的病例數(shù)不足，未考慮到Willis環(huán)的完整性(后交通動(dòng)脈)對(duì)后循環(huán)血供的影響，基底動(dòng)脈形態(tài)與后循環(huán)缺血性腦梗死的關(guān)系和臨床NIHSS評(píng)分的關(guān)系尚未進(jìn)一步探討，這些問(wèn)題將作為本課題進(jìn)一步研究的方向。