馮曉楠，欒鳳武，田 娜，陳孟華

睡眠障礙在終末期腎病(ESRD)患者中是常見的多因素疾病。ESRD患者的睡眠結(jié)構(gòu)被破壞、睡眠碎片化、睡眠效率降低[1-3]，從而引起催眠依賴、認知障礙以及心血管疾病發(fā)病率和死亡率增加[4]，直接影響患者的健康和生活質(zhì)量。因此，對透析患者的睡眠質(zhì)量管理具有重要臨床意義。然而，血液透析患者睡眠障礙的病因、發(fā)病機制尚未完全闡明。本研究擬調(diào)查本院維持性血液透析(MHD)患者睡眠障礙發(fā)生率，分析睡眠障礙的影響因素，為減少睡眠障礙的發(fā)生、提高患者生存率和生活質(zhì)量提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2020年6-12月在本院血液透析中心維持性血液透析患者52例為研究對象，男性36例(69.23%)，女性16例(30.77%)，中位年齡49歲，中位透析齡44個月，其中糖尿病腎病12例(23.08%)。按照有無睡眠障礙，分為睡眠障礙組22例，睡眠正常組30例,見表1。納入標準：①年齡≥18歲、規(guī)律透析時間≥3個月；②病情穩(wěn)定、自愿參加本研究的患者。排除標準：①患有感染、急性心衰、嚴重腦血管后遺癥和(或)有精神病史者；②肝硬化、血液系統(tǒng)或其他惡性腫瘤等慢性消耗性疾?。虎塾袊乐氐穆犃?、言語功能障礙，不能配合完成調(diào)查者。本研究患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：收集患者年齡、性別、透析齡、基礎(chǔ)腎臟病、教育程度、家庭收入、體重指數(shù)(BMI)、透析當日收縮壓、血液透析患者單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)及血肌酐(SCr)、血清白蛋白(AlB)、血尿酸(UA)、甘油三脂(TG)、總膽固醇(CHOL)、血紅蛋白(HGB)、全段甲狀旁腺激素測定(IPTH)、超敏CRP(hs-CRP)等?；炛笜司?020年6-12月收集，患者在1周的首次透析之前采血。

1.2.2 量表評估：評估量表由經(jīng)過培訓的專人醫(yī)師在單獨安靜的房間進行，測試在透析治療前30 min內(nèi)完成，包括：①《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)》，有主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個部分組成，每個部分按0～3等級記分，累計各部分得分為PSQI總分，總分>5分定為睡眠質(zhì)量差，總分≤5分定為睡眠質(zhì)量良好；②使用《漢密爾頓焦慮、抑郁量表》及改良主觀綜合性營養(yǎng)評估法，對患者進行焦慮、抑郁、營養(yǎng)的評估。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者的睡眠質(zhì)量:52例維持性血液透析(MHD)患者中位PSQI總分為5.0(3.0,7.8)分，其中有22例PSQI總分>5分；MHD透析患者睡眠障礙發(fā)生22例，發(fā)生率為42.31%。

2.2 睡眠障礙組與睡眠正常組一般情況的比較:睡眠障礙組患者年齡及焦慮、抑郁評分均顯著高于睡眠正常組(P<0.05)。睡眠障礙組患者透析充分性達標14例，達標率為63.6%；睡眠正常組患者透析充分性達標21例，達標率70.00%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 睡眠障礙組與睡眠正常組患者一般資料比較

變量睡眠障礙組(n=22)睡眠正常組(n=30)t或Z(χ2)值P值血鈣(mmol/L, x±s)2.25±0.142.27±0.200.549>0.05血磷(mmol/L)1.71(1.38,1.97)1.63(1.21,1.90)-0.806>0.05甘油三酯(mmol/L, x±s)1.59(1.08,2.37)1.71(1.00,2.80)-0.056>0.05總膽固醇(mmol/L, x±s)3.70±1.193.70±0.87-0.016>0.05高密度脂蛋白(mmol/L)0.85(0.65,1.13)0.88(0.79,1.14)-0.517>0.05低密度脂蛋白(mmol/L)1.51(1.27,2.30)1.71(1.42,2.20)-0.680>0.05鐵蛋白(ng/mL)1810.00(605.82,2000.00)946.60(475.27,1753.25)-1.908>0.05spKt/V達標[n(%)]14(63.6)21(70.0)0.234>0.05焦慮(分)6.50(4.00,9.25)3.00(2.00,6.25)-3.359<0.05抑郁(分)6.00(3.75,10.00)3.00(1.00,5.00)-3.230<0.05營養(yǎng)評分(分)11.00(9.75,13.00)10.50(9.00,11.00)-1.479>0.05

2.3 睡眠障礙的影響因素:單因素回歸分析顯示，MHD患者睡眠障礙與年齡、高血清鐵蛋白水平及焦慮、抑郁、營養(yǎng)不良有關(guān)。以睡眠障礙為因變量，年齡、教育程度、血尿酸、血清鐵蛋白、超敏CRP、焦慮、抑郁、營養(yǎng)評估為致變量行二分類Logistic多因素回歸分析，顯示年齡、抑郁、營養(yǎng)不良MHD患者睡眠障礙的獨立危險因素，見表2。

3 討論

流行病學調(diào)查顯示，我國慢性腎臟病的患病率為11%～13%[5]，其中1.7%～5.8%的患者會發(fā)展為終末期腎臟病[6-7]。此階段的患者中睡眠障礙十分常見,有報告血液透析患者睡眠障礙發(fā)生率在41%～83%[8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示睡眠障礙發(fā)生率為42.3%，與既往研究結(jié)果相似。血液透析患者睡眠障礙的原因尚不清楚，但其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括焦慮、抑郁等心理因素，貧血、并發(fā)癥、尿毒癥癥狀等疾病相關(guān)因素，年齡、性別等人口因素，以及生活方式因素，如過多的攝入咖啡因及吸煙[9]。

目前關(guān)于透析充分性與睡眠障礙之間的關(guān)系，仍存在爭議。EZZAT和MOHAB[10]研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與肌酐清除率呈負相關(guān)性；GUNEY等[8]發(fā)現(xiàn)Kt/V、URR和睡眠質(zhì)量之間沒有關(guān)聯(lián)，而UNRUH[11]等人報告隨著Kt/V水平的提高，睡眠質(zhì)量得到改善。本研究對維持性血液透析患者進行了睡眠質(zhì)量測評，同樣發(fā)現(xiàn)睡眠障礙與KT/V無關(guān)聯(lián)性。2015年腎臟疾病患者生存質(zhì)量指導(KDOQI)推薦每周3次血液透析者spKt/V目標值為1.4，最小目標值為1.2。本中心MHD患者的中位數(shù)spKt/V為1.33(1.16,1.58)，非常接近指南的推薦目標值，這可能是導致透析充分性和睡眠質(zhì)量之間沒有關(guān)聯(lián)性的因素。

研究發(fā)現(xiàn)抑郁是與睡眠質(zhì)量差的獨立相關(guān)的重要因素[12]。透析患者中普遍存在情緒障礙(焦慮、抑郁)，而這些患者的睡眠障礙患病率明顯升高[13]。本研究結(jié)果顯示，抑郁是血液透析患者睡眠障礙的獨立危險因素，因此，積極調(diào)節(jié)維持性透析患者的不良情緒可以改善睡眠質(zhì)量。COMBS等[14]研究發(fā)現(xiàn)高血清鐵蛋白與尿毒癥皮膚瘙癢密切相關(guān)。本研究顯示，高血清鐵蛋白水平與睡眠障礙相關(guān)，但多因素回歸分析并未提示高血清鐵蛋白水平是血液透析患者睡眠障礙的獨立危險因素，考慮血清鐵蛋白可能間接地影響睡眠質(zhì)量，但其中的具體機制尚不明確，仍需后續(xù)進一步的研究證實。

研究提示改良主觀綜合性營養(yǎng)評分(SGA)越高，透析患者的睡眠質(zhì)量越差[15]。本研究進一步證實營養(yǎng)不良是血液透析患者睡眠障礙的獨立危險因素。一些研究也報道了年齡與終末期腎病患者睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系，本研究中年齡與血液透析患者睡眠障礙獨立相關(guān)，考慮這種關(guān)聯(lián)至少部分可能是由合并癥的存在、較少的體力活動和老年患者的營養(yǎng)狀況引起。

本研究的不足為納入樣本量有限，且為單中心橫斷面研究，缺乏睡眠的客觀數(shù)據(jù)，后續(xù)可完善多導睡眠監(jiān)測，進行縱向隊列研究，進一步探討MHD患者睡眠障礙的影響因素?？傊?，MHD患者睡眠障礙的發(fā)生率高，本研究提示要更多地關(guān)注高齡、抑郁、營養(yǎng)不良的血液透析患者，及早干預(yù)，改善患者的睡眠質(zhì)量，進一步提升其生活質(zhì)量。