唐滎，劉淵

(成都中醫(yī)藥大學 基礎(chǔ)醫(yī)學院，四川 成都 610075)

一般的觀點認為，汗出皮毛腠理，尿出下焦膀胱，二者為兩個獨立的津液排泄過程。汗和尿的生理聯(lián)系為分消津液，此多彼少?！疤旌卤t為溺與氣，天熱衣厚則為汗”[1]，天熱則腠理開，津液外泄為汗而小便少；天寒則腠理閉，津液下行為尿而汗少。汗與尿在病理上則互為制約，發(fā)汗過多可致小便不利，小便不利亦忌用汗法?！按笙轮螅瑥桶l(fā)汗，小便不利者，亡津液故也”[2]40“淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血”[2]45。因此，歷代諸家更多地著眼于汗、尿的對立性，強調(diào)“汗多不得利小便，恐其陰從下脫也。失小便者亦不得發(fā)汗，慮其陽從上脫也”[3]。但縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》及后世治法，不難發(fā)現(xiàn)小便證候亦有用發(fā)汗者，汗證亦有用利尿者，這說明汗尿之間具有一定的協(xié)調(diào)性、統(tǒng)一性。本文將結(jié)合人體津液代謝的全貌，闡述汗、尿的來源及化生途徑，揭露汗、尿之間的深層聯(lián)系及發(fā)汗治尿、利尿治汗的相關(guān)機制，以拓展汗、尿相關(guān)證候的治療思路。

1 汗尿同源，藏于州都

汗、尿是人體津液氣化排泄的兩大主要途徑。津液來源于水谷，通過脾胃的運化，上輸于肺，通過肺通調(diào)水道，下輸于膀胱?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”[4]95“水谷俱下，而成下焦，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱”[1]43“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”[4]40，汗、尿的排出是水精四布、五經(jīng)并行的具體表現(xiàn)，而這正是津液下輸于膀胱，經(jīng)膀胱藏津液、氣化的結(jié)果。津液經(jīng)脾胃運化、肺通調(diào)水道，必悉歸膀胱，而后有所出。因此，膀胱是津液代謝的匯合之處，此為汗、尿來源于膀胱的證據(jù)之一。膀胱所藏津液，一方面滲入血脈、骨髓、形體之中發(fā)揮濡養(yǎng)作用，另一方面則通過氣化作用，形成廢液排出體外[5],“膀胱象水，王于冬,足太陽其經(jīng)也，腎之腑也。五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也；而津液之余者，入胞則為小便”[6]。

關(guān)于膀胱中廢液的排出途徑，自王冰以來，主要被認為是小便。王冰也將膀胱“氣化則能出矣”的作用概括為小便的通利：“位當孤府,故謂都官。居下內(nèi)空,故藏津液。若得氣海之氣施化,則溲便注泄；氣海之氣不及,則閉隱不通。故曰氣化則能出矣?！盵4]40歷代醫(yī)家多宗此說，因此只知尿液來自于膀胱氣化，而不知汗液亦來自膀胱氣化。近代以來，受到西方解剖學的影響，又將中醫(yī)之膀胱認作是西醫(yī)中貯存尿液的實質(zhì)器官，而忽略中醫(yī)“藏象”之說皆為實質(zhì)器官與功能單位的整合概念，再次蒙蔽了汗與尿、膀胱之間的關(guān)聯(lián)。其實唐宗海早就提出：“經(jīng)所謂氣化則能出者，謂膀胱之氣載津液上行外達，出而為汗，則有云行雨施之象”[7]12，《讀醫(yī)筆記·氣血精神論》亦指出，“汗與小便，皆可謂之津液”。閻振立等[8]也認為，膀胱氣化有汗、尿兩途，膀胱所藏津液非止尿液。林智摸等[9]則直接提出“汗尿同源”概念。筆者亦認同此說，認為汗、尿為同源一體，藏于州都之官。

2 上疏下利，氣機互通

津液通過肺通調(diào)水道的功能下輸于膀胱后，一方面濡養(yǎng)形體，另一方面則氣化形成汗、尿排出體外。在汗、尿的形成與排泄過程中，受到肺、膀胱這兩個樞紐的聯(lián)動調(diào)控，且汗、尿之間相互影響，氣機互通(圖1)。

圖1 中醫(yī)津液代謝示意圖

2.1 肺氣宣降一體，宣而為汗，降而為尿

津液下入膀胱之后，在膀胱的作用下，又上還于肺，通過肺氣宣發(fā)及肺合皮毛的作用，外泄為汗?！胺虼税螂字?，既化為氣，則透出膀胱，入于胞中，上循臍旁，氣沖上膈入肺，而還出于口鼻，上出之氣，著漆石則為露珠。在口舌臟腑之中則為津液，且氣之出口鼻，其顯然者也，又外出于皮毛，以熏膚潤肌而為汗，所謂氣化則津液能出者此也”[10]“經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”[4]95“太陰者，行氣溫于皮毛者也”[1]30。汗孔包含于皮毛之中，因此，肺氣宣發(fā)令津液輸布于汗竅而外泄，又溫衛(wèi)氣而司其開合，避免汗出過度[11]。

另一方面，肺氣肅降則水道通調(diào)，有助于尿液排出有度[12]。“小便雖出于膀胱，而實則肺為水之上源。上源清，則下源自清”[7]12“肺為上焦,膀胱為下焦,上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉 ”[13]“肺本通調(diào)水道，下輸膀胱，為尿溺”[14],所謂下輸者，即指肺氣肅降之功也。在病理上，肺氣肅降無權(quán)，既可見遺尿、小便數(shù)，又可見小便不通等證候?！胺勿敉孪涯豢日?，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)”[15]“水源不清而小便澀”[7]11。

肺氣的宣發(fā)、肅降雖然方向各異，卻是一個連續(xù)的過程，宣而后能降，降而后能宣，氣液亦流通于肺的宣降之中，津行則氣行，氣行則津行。正如陳潮祖教授在《中醫(yī)治法與方劑》中指出，“肺氣宣發(fā)，是令氣液能夠正常出入；肺氣肅降，是令氣液能夠正常升降。宣發(fā)和肅降是相輔相成的兩個方面，肺氣開宣才能正常肅降，肺氣肅降才能正常開宣。肺氣有宣有降，津氣才能正常升降出入。”[16]因此，汗、尿在肺氣作用下的排泄并非獨立進行，而是互為前提，相互溝通。

2.2 膀胱經(jīng)腑相連，從經(jīng)為汗，從腑為尿

從形質(zhì)而言，膀胱是貯存、排泄尿液的基本器官。膀胱為腑，與足太陽膀胱經(jīng)直接相連。津液在膀胱氣化下，若從腑而走，則化為尿液；若從經(jīng)而走，則化為汗出[17]。足太陽膀胱經(jīng)主于肌表，氣化則能汗出，亦能衛(wèi)外而固汗，“太陽之氣，生于膀胱，而主于肌表”[18]2“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)”[1]83“膀胱稱為太陽經(jīng)，謂水中之陽，達于外以為衛(wèi)氣，乃陽之最大者”[7]12?！秱摗分柋韺嵶C為寒邪郁遏太陽經(jīng)氣，以惡寒、發(fā)熱、無汗為眼目；而其太陽表虛證則為風邪擾動太陽經(jīng)氣，以惡風、發(fā)熱、汗出為眼目?？梢娞柦?jīng)氣的暢達與否，與汗液的正常排泄密切相關(guān)。而太陽經(jīng)氣亦可下達于膀胱，助膀胱尿液的排出，如何仲皋《臟腑通》指出，“太陽與肺合表，分明水氣連天，相傳下達州都官，儼若江河淮漢”。

由于膀胱之腑、太陽之經(jīng)直接相連，二者在氣化上本為一體，尿液、汗液的排出又是其氣化的直接體現(xiàn)，且津能載氣，亦能滯氣，若小便不利，則膀胱不能敷布經(jīng)氣于表，可致汗液異常；若汗液失常，太陽經(jīng)氣不暢，則無力下達，可致尿液異常。故而汗、尿在膀胱經(jīng)腑作用下的排泄也是互為調(diào)節(jié)。

3 發(fā)汗與利尿的相互調(diào)節(jié)作用

綜上所述，汗、尿的直接出口雖有上下之分，但來源和氣機卻是同源、互通。由于人體津液總量相對恒定，所以發(fā)汗過多則小便減少、小便過利則汗出減少、甚則“亡津液”的情況也的確存在，但這只是基于津液總量的消耗而言，在人體津液攝入功能正常的情況下，二者的對立性表現(xiàn)并不明顯，不能因此蒙蔽了二者氣機互通這一事實?！督饏T要略》痙病篇所謂“無汗而小便反少”，正是指出了二者氣機開合的一致性。汗、尿的排泄通過其各自對肺氣宣降、膀胱氣化的反饋作用而彼此影響。由于中醫(yī)學認為氣機調(diào)控的作用在于“中和”，即既能夠開泄，又能夠統(tǒng)攝，以維持津液的平衡，故發(fā)汗可以利尿，也可以止尿；利尿可以發(fā)汗，也可以止汗。

3.1 發(fā)汗治尿，可通可止

汗法的直接作用在于疏通汗孔，通行在表之津液。汗孔不能散津，則津氣郁閉為邪,“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”[4]146。汗孔不開，一則肺氣宣發(fā)之路受阻，肺氣宣發(fā)不及，則下降不利，可致小便不通或制約無權(quán)，出現(xiàn)尿閉、尿頻等證候。二則，太陽主表，汗孔不開則太陽經(jīng)氣失暢，不能下達于膀胱，亦可致前述證候。因此，通過發(fā)汗之法，疏通汗孔，可使肺氣宣發(fā)如常，肅降有功，太陽經(jīng)氣暢通，如約下行，則尿液排泄有度。

如《侶山堂類辯》中記載一例，“治一水腫者，腹大，膚腫，久服八正散、琥珀散、五子、五皮之類，小便仍淋漓，痛苦萬狀。以蘇葉、防風、杏子三味，各等分，令煎湯溫服，覆取微汗，而水即利矣”[18]25。再如，趙士魁以汗法治愈遺尿一例，其患者遺尿三載，屢用腎氣丸、補中益氣湯、縮泉丸、桑螵蛸散等升提、收澀無效，而趙氏施以麻黃湯加減共6劑，汗出而遺尿止[19]。可見汗法治療尿液失常，既可通利、又可制約。

3.2 利尿治汗，可散可收

利尿法的直接作用在于疏利膀胱，通行尿液。尿液的排泄是肺氣肅降和膀胱氣化的結(jié)果，也是影響二者氣機的重要因素。若小便排出不利，津凝于下，則不能上還于肺，輸于皮毛；膀胱不能化氣行經(jīng)于外，太陽經(jīng)氣阻滯，一則不能布散津液于汗孔，可見汗不出證候；二則不能溫衛(wèi)氣于皮毛固攝津液，可見汗出過多證候。因此，通過利尿之法，使下焦津氣得暢，則津液上還外達，衛(wèi)氣上宣外布，汗液排泄正常。

有利尿則汗出者，如《金匱要略》之“脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便發(fā)汗,五苓散主之”，又如北宋醫(yī)家韓祇和記載一無汗發(fā)黃證之“兩手寸脈不見，關(guān)尺脈沉遲細微，腹?jié)M小便澀，四肢遍身冷，面如桃花，一身盡黃。先投茵陳茯苓湯半劑，小便得利；次服茵陳四逆湯，脈出四肢熱，目中黃先退，次日大汗”。有利尿而汗止者，如《素問·病能論》之“有病身熱解，汗出如浴，惡風少氣，此為何?。酷唬翰∶站骑L。帝曰：治之奈何？岐伯日：以澤瀉、術(shù)各十分，糜銜五分，合，以三指撮，為后飯”，《傷寒論》之“汗出而渴者，五苓散主之”，《外臺秘要》延年澤瀉湯之“療大虛煩躁，止汗治氣方，澤瀉、茯苓各二兩，牡蠣(熬)、白術(shù)各一兩，生姜半兩”，可見，利尿法對汗液的調(diào)節(jié)作用亦是可散、可收。

4 發(fā)汗、利尿法相通的臨床啟示

人體津液同源互通，汗、尿共同來源于膀胱，在膀胱經(jīng)腑的氣化下，又經(jīng)過肺氣宣降而循上下不同的途徑排泄，因此發(fā)汗治尿，可通可止，利尿治汗，可散可收，而在具體臨床中應(yīng)如何抉擇？關(guān)鍵在于辨明病本在上在下、在經(jīng)在腑。若病本在上，癥見脈浮、舌苔薄白，或兼咳嗽氣喘等，此時無論尿頻、尿閉，均應(yīng)以發(fā)汗宣肺為主，表氣得暢，肅降行令，小便癥狀自然得以解決；此時若見尿頻而予收澀，則閉塞氣機，引邪內(nèi)傳，若見尿閉而予通利，則利之無用，徒傷正氣。若病本在下，癥見脈沉、舌胖水滑苔白膩，或兼水腫、小便不通，此時無論汗多、汗少，均應(yīng)以利水為主，里飲得除，表氣自和；此時若見汗多而予收斂，則聚飲成痰，汗雖暫止而氣機壅滯，若見無汗而予發(fā)散，則徒耗肌表津液而太陽之氣化愈難。

前人所謂“汗多不能利小便”“失小便者不得發(fā)汗”有其特定的適用對象，在津虧陰虛的情況下，固然需保存津液，但此時必有口干、虛煩、舌干紅、脈細數(shù)等征象；陽氣欲脫、小便不利時固不可發(fā)散津氣，但此時必有目合、手撒、冷汗淋漓、舌白、脈浮散等亡陽之象。而以汗治尿、以尿治汗亦有其適用對象，是津液充沛、陽氣未衰時氣化失常的治法。津液同源相通，其生成、運行、排泄在氣化作用下相互協(xié)調(diào)、制約、反饋。若割斷了汗、尿之間的聯(lián)系，也就將思維局限，陷入唯知治標、掩蓋病機的境地。發(fā)汗治尿、利尿治汗看似出奇、特殊，卻考慮到了津液的聯(lián)動，是津液氣化運行失常時的正法正治，值得醫(yī)家們在臨床中留意。