李文杰，馮 凱，于才華

（宿州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，宿州 234000）

尿路結(jié)石為泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，其中輸尿管上段與下段結(jié)石發(fā)病率較高［1］。因輸尿管上段結(jié)石位置較高，梗阻部位易發(fā)生器質(zhì)性病變，且術(shù)中結(jié)石易逃逸，術(shù)后輸尿管易發(fā)生狹窄，使得輸尿管上段結(jié)石成為臨床治療的難點(diǎn)［2，3］。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石因術(shù)中、術(shù)后存在較多并發(fā)癥，已成為泌尿外科診療工作的重難點(diǎn)［4］。輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)為臨床治療最常用的術(shù)式，均具有對(duì)患者創(chuàng)傷小，一期碎石率高，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［5］，但輸尿管軟鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在嵌頓性輸尿管上段結(jié)石中的應(yīng)用尚不多見(jiàn)。本研究以我院2018年4月～2021年4月收治的60例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，觀察不同術(shù)式治療的臨床效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為我院收治的60例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組30例。對(duì)照組男17例，女13例；年齡23～60歲，平均年齡（46.25±5.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.18±2.36）kg/m2；結(jié)石最大徑（15.26±3.62）mm；腎積水程度輕、中度19例，重度11例。觀察組男18例，女12例；年齡23～60歲，平均年齡（46.18±5.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（22.27±2.38）kg/m2；結(jié)石最大徑（15.29±3.63）mm；腎積水程度輕、中度18例，重度12例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為單側(cè)；②結(jié)石位于L4水平以上，且停留時(shí)間8周以上；③臨床資料完整，可配合完成各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)；④對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重尿路狹窄、尿路感染及多發(fā)息肉；②存在嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能不全；③存在凝血功能障礙；④無(wú)法耐受手術(shù)治療者。

1.3 治療方法對(duì)照組接受超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療。取患者側(cè)臥位，常規(guī)置入輸尿管導(dǎo)管。超聲引導(dǎo)下行腎盞穿刺，建立經(jīng)皮腎通道。擴(kuò)張通道至20F，置入腎鏡后。以碎石清石系統(tǒng)碎石，清除腎盂、腎盞處殘留結(jié)石。

觀察組接受輸尿管軟鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療。常規(guī)建立經(jīng)皮腎通道，擴(kuò)張至18～20F，置入腎鏡并行鈥激光碎石。B超下觀察結(jié)石殘留情況，根據(jù)殘留結(jié)石位置選擇合適的手術(shù)方式。對(duì)于平行盞殘留結(jié)石者，行輸尿管軟鏡治療，以順行或逆行通道將輸尿管軟鏡置入目標(biāo)腎盞，鈥激光清除殘留結(jié)石。術(shù)后留置腎造瘺管、雙J管。

1.4 觀察指標(biāo)①圍手術(shù)期指標(biāo)比較。觀察并記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)。②腎功能指標(biāo)比較。分別術(shù)前、術(shù)后第1d取患者空腹靜脈血3mL，離心分離血清，以ELISA法、肌氨酸氧化酶法測(cè)定中心粒細(xì)胞明膠相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、胱抑素C水平。配套試劑購(gòu)自南京建成生物工程研究所。③炎癥指標(biāo)比較。分別于術(shù)前、術(shù)后第1d取患者空腹靜脈血3mL，離心分離血清，檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。④結(jié)石清除率比較。觀察并記錄兩組4周結(jié)石清除率、12周結(jié)石清除率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SAS9.3，以兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較計(jì)量數(shù)據(jù)，以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均少于/短于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較術(shù)后1d兩組NGAL、Cys-C水平均明顯高于本組術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后1d，觀察組NGAL、Cys-C水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能比較

2.3 炎癥指標(biāo)比較兩組術(shù)后1d CRP、IL-6、IL-10水平顯著高于本組術(shù)前。觀察組術(shù)后1d CRP、IL-6、IL-10水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 炎癥指標(biāo)比較

2.4 兩組碎石清除率比較觀察組4周結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 碎石清除率比較

3 討論

輸尿管結(jié)石為臨床常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)疾病之一，多見(jiàn)于輸尿管膀胱壁段、腎盂等［6］。輸尿管上段結(jié)石因位置特殊，空間構(gòu)造獨(dú)特，限制了治療手段的應(yīng)用［7］，如輸尿管切開(kāi)取石、體外沖擊波碎石等均可對(duì)輸尿管上段結(jié)石造成較大手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。故選擇合適的治療方案治療輸尿管上段結(jié)石，提高結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率為臨床亟待解決的問(wèn)題。經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡均為目前臨床治療輸尿管上段結(jié)石的常用方法［8］，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡通過(guò)利用探針機(jī)械振動(dòng)發(fā)揮碎石效果，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，由于腎臟集合系統(tǒng)的解剖學(xué)特征，應(yīng)用該術(shù)式存在視野盲區(qū)，且采用單通道無(wú)法將結(jié)石一次性清除［9］，臨床應(yīng)用存在一定局限性。多通道胃腸經(jīng)皮腎鏡治療又加重了手術(shù)損傷及腎實(shí)質(zhì)損傷，增加手術(shù)操作難度的同時(shí)，也增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。

輸尿管軟鏡為近年來(lái)廣泛應(yīng)用于腎盞疾病診治的手段之一，軟鏡彎曲度良好，可順行、逆行到達(dá)各個(gè)腎盞區(qū)域，避免手術(shù)視野盲區(qū)的問(wèn)題［11］。多用于直徑20mm以下的腎結(jié)石的臨床治療中。在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，保留了輸尿管硬鏡的特征，可利用人體自然管道，解決結(jié)石上移的問(wèn)題。且輸尿管軟鏡可通過(guò)人體自然腔道操作，對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快［12］。

本研究結(jié)果表明，兩組在手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。這可能與下述原因有關(guān)：經(jīng)皮腎鏡在處理結(jié)石時(shí)多采用擊碎結(jié)石，再將結(jié)石沖出，而無(wú)需將結(jié)石擊碎至粉末化，從而對(duì)手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯影響［13］。觀察術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均少于/短于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。術(shù)后1d，觀察組NGAL、Cys-C水平均低于對(duì)照組。NGAL為轉(zhuǎn)鐵蛋白，在腎小管損傷時(shí)，該蛋白含量顯著升高［14］。Cys-C為評(píng)估腎功能損傷的敏感性指標(biāo)，在腎功能損傷早期即可出現(xiàn)升高，廣泛應(yīng)用于腎小球損傷程度的評(píng)估［15］。觀察組術(shù)后NGAL、Cys-C水平較對(duì)照組低，說(shuō)明聯(lián)合治療可減輕對(duì)腎組織的損傷，這可能與聯(lián)合治療使用的通道更小，腎結(jié)石清除率更高有關(guān)。觀察組術(shù)后1d CRP、IL-6、IL-10水平顯著低于對(duì)照組。說(shuō)明聯(lián)合治療圍手術(shù)期炎癥反應(yīng)相對(duì)較弱，這可能與聯(lián)合治療對(duì)患者的創(chuàng)傷更小有關(guān)。觀察組4周結(jié)石清除率高于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合治療可有效提高輸尿管上段結(jié)石患者早期結(jié)石清除率?？赡芘c下述原因有關(guān)：輸尿管軟鏡鏡體纖細(xì)，主動(dòng)彎曲角度大，即便是扭曲輸尿管軟鏡S，也不妨礙進(jìn)鏡過(guò)程，軟鏡可順利到達(dá)全部腎盞［16］，從而提高結(jié)石清除率。

綜上所述，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石接受輸尿管軟鏡聯(lián)合超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，可減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低炎癥指標(biāo)水平，改善腎功能，提高結(jié)石清除率。