陳 曦，丁 中，楊曉雙，王艷昕

（蚌埠市第三人民醫(yī)院：1.超聲科；2.檢驗科；3.心內科，蚌埠 233000）

房顫是臨床常見的一種心律失常類型，房顫發(fā)作時引發(fā)的快速無規(guī)律顫動對心房電正常有序活動產生嚴重影響，可引起心室損害，導致泵血功能惡化，血栓形成發(fā)生風險高［1］。左心耳是沿左心房前側壁向前下延伸的狹長、彎曲的盲端結構，腔室小而內壁不光滑，房顫患者極易在此處形成血栓，增加心腦等重要器官動脈栓塞發(fā)生風險，嚴重影響患者心臟功能及預后［2-3］。經食管超聲是臨床評估左心耳功能，探查左心耳血栓的常用方法，但其操作技術要求高、價格昂貴，臨床推廣受限［4］。本研究對房顫患者行經胸心超、經食管心超及血清學指標檢測，分別分析其對房顫合并左心耳血栓的檢測價值，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年5月～2021年4月于我院收治的85例房顫患者為研究對象，根據(jù)患者是否合并有左心耳血栓將患者分為單純房顫組（n=76）和房顫合并左心耳血栓組（n=9）。單純房顫組男40例，女36例；年齡36～82歲，平均（59.34±7.51）歲；房顫合并左心耳血栓組男5例，女4例；年齡36～74歲，平均（58.51±7.45）歲，兩組基礎資料信息對比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）患者均符合房顫臨床診斷標準［5］；（2）年齡≥18歲；（3）患者或其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）瓣膜性房顫患者；（2）合并嚴重急慢性感染；（3）合并急性心腦血管疾??；（4）合并肺、腎、肝等嚴重器質性病變；（5）伴心力衰竭者；（6）創(chuàng)傷、手術等引起的房顫患者；（7）合并精神障礙不能配合檢查者；（8）超聲檢查顯影不佳影響診斷者；（9）妊娠、哺乳期婦女。

1.4 方法（1）血清學指標檢測：采集患者空腹外周靜脈血6 mL，離心分離血清及血漿，置于-80℃冰箱待檢。采用沃芬ACL TOP300及配套試劑盒檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及D-二聚體（D-D）水平，采用邁瑞CL-1200及配套試劑檢測肌酸激酶同功酶（CK-MB）、腦鈉肽（BNP）水平。（2）超聲檢查：采用西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀，具有M型超聲、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒、組織多普勒等功能，二維經胸心臟超聲探頭頻率1～5 MHZ，TEE探頭頻率3.5～7.0 MHZ?；颊呔跈z查時連接心電監(jiān)護儀檢測心率，在患者平靜狀態(tài)下進行檢查。①TTE檢查時于胸骨旁獲得左室長軸標準切面，在此切面測量心臟收縮期的左房前后徑（LAD）及心臟舒張末期的左室前后徑（LVDD），測量左心房射血分數(shù)（LAEF），采用組織多普勒和血流多普勒測定舒張早期二尖瓣口血流速度峰值/二尖瓣環(huán)根部側壁運動速度峰值比值（E/Ea）。②TEE檢查前確認患者無食管手術史，無食管靜脈曲張、狹窄、畸形及其他影響檢查結果的食管疾病，傳染病四項（病毒性肝炎乙型，病毒性肝炎丙型，梅毒，艾滋?。z查結果均為陰性，告知患者TEE檢查的并發(fā)癥及其風險，讓其簽署知情同意書，檢查前禁食水12 h，使用2%利多卡因凝膠進行咽部浸潤麻醉，待10min左右麻醉起效后開始行TEE檢查。于探頭距門齒深度約30～35 cm處的食管中段兩腔心切面顯示左心耳、二尖瓣，取顯影最佳的角度，調節(jié)視野深度，使整個左房及左心耳位于圖像中央，儲存左心耳運動動態(tài)圖像。患者檢查完畢后，對儲存的動態(tài)圖像進行回放，測量左心耳最大面積LAA-max及最小面積LAA-min，計算左心耳射血分數(shù)（LAAEF），LAAEF=（LAA-max-LAA-min）/LAAmax×100%，測量左心耳口寬度（LAA-D）及左心耳長度（LAA-L）；應用脈沖多普勒檢測左心耳血流頻譜，取基線上各前向最大血流速度的平均值即左心耳最大排空速度（LAA-PEV），取基線下各負向最大血流速度的平均值，得到左心耳最大充盈速度（LAA-PFV）。血流速度指標檢測均連續(xù)采集3個心動周期，取平均值記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法選用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以mean±SD表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析法分析房顫合并左心耳血栓的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清學指標比較房顫合并左心耳血栓組D-D水平顯著高于單純房顫組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清學指標比較

2.2 兩組TTE檢查情況比較房顫合并左心耳血栓組LAD、E/Ea均顯著高于單純房顫組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組TTE檢查參數(shù)比較

2.3 兩組TEE檢查情況比較房顫合并左心耳血栓組LAAEF、LAA-PFV均顯著低于單純房顫組（P＜0.05），見表3，圖1～2。

圖1 經TEE檢查可疑左心耳血栓圖

表3 兩組TTE檢查參數(shù)比較

2.4 房顫合并左心耳血栓的多因素Logistic回歸分析將房顫合并左心耳血栓作為因變量，將上述存在差異的單因素作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，行量化賦值。結果顯示，D-D、LAD、E/Ea、LAAEF、LAA-PFV是房顫合并左心耳血栓的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

圖2 左心耳血液淤滯合并血栓形成TEE檢查影像圖

表4 房顫合并左心耳血栓的多因素Logistic回歸分析

3 討論

房顫可引起心臟電生理活動紊亂，導致泵血功能惡化，使患者出現(xiàn)心悸、氣短等癥狀，還會引起左心耳血栓形成等多種并發(fā)癥［6-7］。手術治療是房顫患者重要治療手段之一，而合并有左心耳血栓是手術治療的嚴格禁忌癥之一，因此房顫手術前準確評估患者是否存在左心耳血栓是必不可少的環(huán)節(jié)之一，早期評估患者左心耳功能及血栓形成情況對改善患者預后也具有重要臨床意義［8-9］。

本研究對房顫患者行經胸心超、經食管心超及血清學指標檢測，分析其對房顫合并左心耳血栓的臨床檢測價值，研究結果顯示，房顫合并左心耳血栓組LAD、E/Ea均顯著高于單純房顫組，LAAEF、LAA-PFV明顯低于單純房顫組，且LAD、E/Ea、LAAEF、LAAPFV是房顫合并左心耳血栓的獨立影響因素，提示TTE可較好測得左房前后徑，并應用血流多普勒測定血流速度，可用于評估患者左心功能，并對房顫合并左心耳血栓診斷提供參考價值。而對比TTE與TEE二者超聲影像可發(fā)現(xiàn)TTE分辨率較低，圖像清晰度不夠，與TTE超聲探頭距左房較遠、超聲能量衰減有關。而TEE可有效檢測房顫患者左心房及左心耳的結構、形態(tài)及功能，LAAEF、LAA-PFV是左心耳功能的直觀指標，當左心耳功能減低不能有效收縮與舒張時，LAAEF、LAAPFV降低，血液滯留于此，血栓形成風險高，且TEE可對已形成的血栓直接顯示。而TEE操作難度較大，對醫(yī)師技術要求高，檢查存在一定風險，患者接受度低。TTE具有無創(chuàng)、痛苦小，重復性好等優(yōu)勢，適于臨床普及，可將其作為房顫合并左心耳血栓的輔助檢查手段。

本研究結果顯示，房顫合并左心耳血栓組D-D水平均顯著高于單純房顫組，D-D是房顫合并左心耳血栓的獨立影響因素，與李曉紅等［10］研究結果相似。近年來，研究表明機體炎癥反應增加與房顫的發(fā)生風險相關，炎癥細胞因子參與房顫的電重構過程，是持續(xù)性房顫發(fā)生的重要因素之一［11-12］。D-D是反映機體凝血功能的重要指標，其水平升高可提示機體血液處于高凝狀態(tài)，對于預測血栓形成具有重要價值［13］。D-D水平異常升高提示機體凝血功能增強，心臟負荷升高，對預測房顫患者左心耳血栓發(fā)生具有價值。

綜上，D-D、LAD、E/Ea、LAAEF、LAA-PFV是房顫合并左心耳血栓的獨立影響因素，TEE/TTE 的上述測量參數(shù)及上述血清學指標可預測左心耳血栓形成的風險，TEE更能直接診斷左心耳血栓的形成，對臨床醫(yī)生對病人的進一步治療方案的選擇提供依據(jù)。