丁 俊，劉俊強(qiáng)，張 超，李國(guó)波，盛朝陽(yáng)，孫建鳴

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院泌尿外科，無(wú)錫 214000）

尿道狹窄是男性泌尿系統(tǒng)多發(fā)疾病之一，患者癥狀因尿道狹窄程度、范圍以及發(fā)展過(guò)程不同而異，一般表現(xiàn)為不同程度的排尿困難，尿潴留，尿失禁，性功能障礙等［1］。長(zhǎng)期排尿困難患者可能出現(xiàn)上尿路病理改變，并因此出現(xiàn)腎積水、腎萎縮等并發(fā)癥［2-3］。等離子雙極電切是一種微創(chuàng)尿道狹窄治療方案，患者術(shù)中損傷小，術(shù)后無(wú)明顯瘢痕，因此被臨床廣泛肯定。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療是尿道狹窄的常用治療方案，尿道狹窄段經(jīng)球囊擴(kuò)張后，狹窄病灶可有效顯示，為隨后的等離子雙極電切等手術(shù)治療提供有效空間。本組研究擬選用等離子雙極電切+球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療男性尿道狹窄，旨在探究這一手術(shù)方案的臨床效果及對(duì)患者排尿功能、性功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院收治的100例男性尿道狹窄患者采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，病例收集時(shí)間2017年2月～2020年2月。

試驗(yàn)組，患者年齡22～56歲，平均40.2±11.2歲；尿道狹窄長(zhǎng)度0.62～1.80cm，平均1.32±0.31cm。對(duì)照組，患者年齡25～57歲，平均41.5±12.7歲；尿道狹窄長(zhǎng)度0.70～1.76cm，平均1.28±0.32cm。兩組患者的年齡、性別、尿道狹窄長(zhǎng)度比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)尿道造影、超聲等檢查方式確診為尿道狹窄；（2）患者入院前主要表現(xiàn)為排尿困難、尿流變細(xì)、尿流速慢；（3）尿道狹窄長(zhǎng)度＜2.0cm；（4）手術(shù)前患者最大尿流率＜15mL/s；（5）患者年齡19～59歲；（6）本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)源性膀胱；（2）有顱腦外傷、精神疾病、阿爾茨海默疾病史；（3）伴有嚴(yán)重的尿路感染；（4）多段尿道狹窄；（5）凝血功能異常；（6）前列腺增生伴尿潴留；（7）心肺功能障礙。

1.2 手術(shù)方法試驗(yàn)組采用等離子雙極電切聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療：給予患者骶麻后，選用輸尿管鏡置入尿道，觀察狹窄病灶位置，并將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)狹窄區(qū)域置入膀胱，在輸尿管鏡鞘與尿道外口交接處用絲線打結(jié)，標(biāo)記尿道狹窄處距尿道外口距離，應(yīng)用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（F24），比對(duì)鏡鞘標(biāo)記長(zhǎng)度，沿導(dǎo)絲引入狹窄區(qū)域，對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到滿意的管徑為止。同時(shí)選用美創(chuàng)等離子雙極電切系統(tǒng)，電切功率設(shè)置為160W，電凝功率設(shè)置為80W，沿?cái)U(kuò)張尿道置入電切鏡，觀察狹窄病灶情況，并設(shè)計(jì)切除方案，將瘢痕組織切除后選用配套沖洗器吸出切除組織，排尿試驗(yàn)成功后保留F20三腔導(dǎo)尿管，4周后拔出。

對(duì)照組采用開(kāi)放性尿道狹窄段切除端端吻合術(shù)治療：患者全麻后經(jīng)會(huì)陰途徑游離狹窄尿道段，游離遠(yuǎn)端尿道至陰莖懸韌帶水平位置，切除狹窄尿道至遠(yuǎn)、近端正常尿道黏膜，切除尿道周圍瘢痕組織，注意保護(hù)直腸避免損傷直腸。隨后進(jìn)行尿道狹窄段切除端端吻合術(shù)，部分術(shù)中為降低吻合口張力，可行陰莖海綿體中隔切開(kāi)游離。排尿試驗(yàn)成功后保留F20三腔導(dǎo)尿管，4周后拔出。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)記錄并對(duì)比兩組的手術(shù)用時(shí)、手術(shù)出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間；選用Hitachipreirus（日立）超聲診斷儀，檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后的殘余尿量；選用北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司生產(chǎn)的CN202M272181-智能尿流率測(cè)定儀檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后最大尿流率、平均尿流率；同時(shí)對(duì)兩組患者手術(shù)前后進(jìn)行國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、國(guó)際勃起功能指數(shù)問(wèn)卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）評(píng)分。（IIEF-5，采用BPC-BPH研究小組提到的版本［4］）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用美國(guó)IBM SPSS公司的統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用mean±SD表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組間分析采用t檢驗(yàn)，P值＜0.05說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組的手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比試驗(yàn)組的手術(shù)用時(shí)、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組的手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比

2.2 試驗(yàn)組和對(duì)照組的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化術(shù)前及術(shù)后，試驗(yàn)組和對(duì)照組的殘余尿量、最大尿流率、平均尿流率組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的最大尿流率、平均尿流率均較術(shù)前顯著的提高（P＜0.05），殘余尿量均較術(shù)前顯著的降低（P＜0.05）（表2）。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 試驗(yàn)組和對(duì)照組的IPSS評(píng)分、IIEF-5評(píng)分比較術(shù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組的IPSS評(píng)分、IIEF-5評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組的IPSS評(píng)分和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組的IIEF-5評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組的IPSS評(píng)分、IIEF-5評(píng)分比較（分）

3 討論

尿道狹窄因其病因不同而被分先天尿道狹窄、炎癥尿道狹窄以及外傷性尿道狹窄等幾類［5］。但無(wú)論何種尿道狹窄，其治療原則均為：（1）積極消除尿道及周圍組織炎癥；（2）根本目的在于恢復(fù)尿道解剖結(jié)構(gòu)，并恢復(fù)其排尿功能［6-7］；（3）避免治療過(guò)程中出現(xiàn)新并發(fā)癥；（4）伴尿道直腸瘺患者需優(yōu)先給予結(jié)腸造瘺［8］；（5）伴慢性腎臟功能不全患者需先聯(lián)合膀胱造瘺治療［9］。

腔內(nèi)手術(shù)是尿道狹窄最為流行的術(shù)式，球囊導(dǎo)管腔內(nèi)擴(kuò)張手術(shù)是當(dāng)前較為安全的一種腔內(nèi)尿道狹窄治療術(shù)式［10］。手術(shù)可于輸尿管鏡直視視野下通過(guò)導(dǎo)絲將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管引入至尿道狹窄區(qū)域，并對(duì)狹窄區(qū)域形成恒定壓力擴(kuò)張，有效避免了更換不同型號(hào)擴(kuò)張器械對(duì)尿道上皮的挫傷、刮傷［11］。置入的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管可促使瘢痕環(huán)放射狀緩慢斷裂，促其內(nèi)徑增大，而瘢痕斷裂帶將逐步愈合，正常尿道黏膜將逐步生長(zhǎng)。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管置入無(wú)切口類手術(shù)的額外創(chuàng)傷，有效降低了尿道出血風(fēng)險(xiǎn)［10］。為進(jìn)一步提高療效，本研究還在球囊擴(kuò)張導(dǎo)管置入基礎(chǔ)上加用了等離子雙極電切手術(shù)。等離子雙極電切也是臨床常用的微創(chuàng)類尿道狹窄腔內(nèi)手術(shù)，相較其他微創(chuàng)類尿道狹窄腔內(nèi)手術(shù)，等離子手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）等離子刀切割時(shí)表面溫度僅為40～70℃，擴(kuò)散深度僅為2mm，且電流只存在局部回路，切割安全性、準(zhǔn)確性極高；（2）等離子刀可在切割的同時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，患者術(shù)后出血少［12］；（3）等離子系統(tǒng)可自動(dòng)調(diào)節(jié)輸出功率，保證最佳切割效果的同時(shí)，具有自我保護(hù)作用，避免過(guò)深切割，降低了尿道穿孔、海綿體損傷等并發(fā)癥發(fā)生率［13］；（4）等離子系統(tǒng)以生理鹽水為介質(zhì)，可避免液體滲透帶來(lái)的組織黏連、瘢痕，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。開(kāi)放性尿道狹窄段切除端端吻合術(shù)則是尿道狹窄成形術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式之一，該術(shù)式具有良好的手術(shù)視野，但患者損傷較大，術(shù)中出血量較高［14］。本組研究中，試驗(yàn)組的手術(shù)用時(shí)、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)出血量均低于對(duì)照組，表明等離子雙極電切聯(lián)合球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療尿道狹窄具有明顯微創(chuàng)特征。但對(duì)比兩組患者施術(shù)過(guò)程發(fā)現(xiàn)，雖然試驗(yàn)組術(shù)中總體用時(shí)短于對(duì)照組，但是試驗(yàn)組術(shù)中需要不同微創(chuàng)設(shè)備的銜接配合，不同腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)的相互補(bǔ)充過(guò)程較耗時(shí)，這可能與等離子雙極電切+球囊擴(kuò)張導(dǎo)管技術(shù)難度較高、操作過(guò)程復(fù)雜有關(guān)。對(duì)比兩組患者術(shù)后排尿相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，兩組患者的最大尿流率、平均尿流率均較術(shù)前顯著的提高，殘余尿量均較術(shù)前顯著的降低，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式均可通過(guò)恢復(fù)患者尿道結(jié)構(gòu)來(lái)改善患者尿道排尿功能。但對(duì)比兩組患者IPSS評(píng)分、IIEF-5評(píng)分得分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，試驗(yàn)組的IPSS評(píng)分和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組的IIEF-5評(píng)分高于對(duì)照組，表明等離子雙極電切+球囊擴(kuò)張導(dǎo)管手術(shù)在維護(hù)尿道狹窄患者性功能上更具優(yōu)勢(shì)。

本研究通過(guò)分組實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)等離子雙極電切+球囊擴(kuò)張導(dǎo)管手術(shù)具有明顯微創(chuàng)特征，可有效降低患者術(shù)中損傷，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)還可有效維護(hù)患者性功能，但其所需手術(shù)設(shè)備較復(fù)雜，不同腔內(nèi)手術(shù)技術(shù)操作銜接配合難度較大，臨床經(jīng)驗(yàn)要求高，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，這可能需要臨床進(jìn)一步優(yōu)化微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合手術(shù)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)用時(shí)短的特點(diǎn)。此外，受限基礎(chǔ)條件，本研究取樣樣本容量較小，研究還存在一定不足。

綜上所述，等離子雙極電切+球囊擴(kuò)張導(dǎo)管治療尿道狹窄較開(kāi)放性尿道狹窄段切除端端吻合術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、對(duì)患者術(shù)后性功能影響較小，值得臨床推廣。